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ICU教学查房 顾红军 查房目的 了解长期卧床病人的常规处理 注意事项 洗手 提问内容 呼吸机常用参数 机械通气下低氧血症的诊断 常见院内感染的致病菌 教学重点 发热病人处理 抗生素选择 血糖控制 临床讨论一病情 昏迷、气管插管病人 低热 少许白色粘痰 临床讨论一处理 观察？ 抗病毒？ 抗支原体、衣原体？ 抗生素？ 发热病人处理 是否是感染：观察血沉、血常规、查体 是否是细菌感染 明确病因：涂片最重要 抗生素选择 涂片明确阳性菌和阴性菌 血常规 体温 经验 革兰阳性细菌脓毒症 可有或无寒战 发热呈稽留热或弛张热 病人面色潮红，四肢温暖，干燥，多呈谵妄和昏迷， 常有皮疹，腹泻，呕吐，可出现转移性脓肿，如皮下脓肿，脾炎，肝肾脓肿等，易发心肌炎，发生休克的时间较晚，血压下降也较缓慢。 革兰阴性杆菌脓毒症 突然寒战开始，发热可呈间歇，严重时体温不升或低于正常 病人四肢厥冷，发绀，少尿或无尿 有时白细胞计数增加不明显或反见减少 休克发生早，持续时间长 G+球菌感染： 青霉素类、大环内酯类、I、II代头孢、克林霉素、林可霉素、万古霉素、替考拉宁 G-杆菌感染： 广谱青霉素、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ代头孢、喹诺酮类、氨基苷类、碳青酶烯类 疗效欠理想时考虑因素 经验治疗：是否有未覆盖病原体； 病原治疗：培养结果是否可靠，或病原改变； 给药方案是否合理； 其他治疗是否到位； 治疗基础疾病， 营养、支持治疗（如白蛋白水平），引流，护理，导管等植入物去除 药物热 治疗时间是否充分； 经上述检讨无充分换药理由时贵在坚持：过早、过频换药也是治疗失败的常见原因 铜绿假单胞菌 首选：抗假单胞β-内酰胺类+氨基苷类 耐药铜绿假单胞菌： 舒普深 环丙沙星 泰能 头孢他啶 抗感染 敌人是谁：了解细菌 敌人的特点：感染与定植 武器：抗生素抗菌谱、时间/浓度依赖性 危重病人的血糖控制 不用IIT严格控制 ICU的糖尿病或非糖尿病患者的血糖。（强力推荐，高质量依据） 不用IIT使 ICU的糖尿病或非糖尿病患者的血糖降到标准范围。（强力推荐，高质量依据） 在ICU的病人血糖控制在7.8 到11.1 mmol/L（弱推荐，中等质量依据） Ann Intern Med. 2011 Feb 15;154(4):260-7. 高血糖控制 目标：用RI使血糖降到13-16mmol/L 阶段性目标：每小时降6mmol/L RI使用的初始剂量：6 u /h RI如何调整：RI每小时加减4u/L 医嘱列出：50 u RI加生理盐水至50ml，6ml/h微泵注入，后每1-2小时调整 血糖监测 不须每小时监测 不须天天监测 * *