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患者病情知情同意书
尊敬的患者：
为了充分尊重您对所患疾病的认知权和知情同意权，现将您的病情、诊断以及治疗措施告知如下，并征求您的意见：
患者姓名 姓别 年龄 床号 住院号 初步诊断：左侧胸壁损伤 主要病情：左侧胁肋部疼痛，活动受限，压痛明显，胸廓挤压征阳性，未触及明显骨擦感和异常活动，双下肢感觉、运动及血运正常，无明显活动障碍，咳嗽、深呼吸局部疼痛加重。X线及CT检查回示：胸廓骨骼未见明显骨折。
进一步诊断
可能需做的大型检查及大致费用：
特殊检查及其风险： 不同的治疗方案及其优缺点（请在所选择的方案后签字）：
休息、观察治疗、输液消肿止痛、活血化瘀消炎止痛药物应用。
签字：
特殊治疗及其风险： 可能出现的不良预后情况：
1.局部持续疼痛；
2.药物不良反应；
3、其他难以预料的情况。
患者或患者家属意见及签名： 与患者关系： 医师签字： 科主任审签： 2013年 11月 04日 备注：以上几项仅是根据患者当时的病情所定，如患者在住院期间病情出现变化或发生新的疾病，可能需加做其他检查或随时调整治疗方案，将向患者家属说明，并征得签字同意（另附）。
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