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一般暨管制作業申請表 申請日期： 年 月 日 【請於工程施作前2天申請完成】 申請類別： □一般 □高架 □動火 □吊掛 □局限 承攬商名稱 承攬商負責人 發包人員 (或監工) 施工地點 棟 區域 申請施工 有效時間 自 年 月 日 時 分 至 年 月 日 時 分 承攬商安衛人員 施工期間 配合注意事項 一、一般作業項目及必要防護措施 1.作業種類：□巡檢抄表□一般保養、維修□檢測□其他 2.環境潛在危險因素：□墜落、滾落□感電□物料掉落□跌倒、滑倒□衝撞、被撞□夾、捲、切、割、擦、壓傷□火災或爆炸□缺氧□粉塵危害□腐蝕□交通事故□其他 3.基本必要準備的安全防護措施：■安全帽□安全鞋□其他 二、高架作業許可申請項目/危險因素/必要防護措施 1.作業種類：□施工架組立或拆除□