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施工巡查作业书
前期
准备 1 清楚作业区内燃气管道位置、材质及规格 2 掌握交叉施工的控制要点及《应急抢险预案》相关内容 3 防护用品、工作服、胸卡穿戴齐全，带齐工具 4 了解施工单位名称、负责人及联系电话 5 掌握施工内容、工期、作业时间 6 施工范围内的燃气管网信息及设施资料送达施工方 7 《燃气管道交叉施工勘查记录》送达、签收 实施
阶段 1 掌握施工作业范围内气源控制阀 2 施工现场设置警示标志 3 阻止施工方将燃气设施砌入其它设施内 4 监督施工方的设施与燃气管道间的距离符合要求 5 检查被挖出的PE管示踪线、警示带，应保证其完好，并要求施工方尽快恢复 6 阻止燃气管道安全距离内的机械施工、大型机具碾压 7 对可能危及燃气管道和设施安全的重要路段施工，进行24小时监护 整理
总结 1 监护结束后填写好相关记录及表单 2 监护结束是否有总结
燃气管道交叉施工联络单
年 月 日
施工地点 施工性质 施工单位 电 话 负 责 人 电 话 开工时间 完工时间 联系单位 电话 事由：因你单位在 处施工，该处有我司 （高、中、低)压燃气管道，为避免造成安全事故，现我司已派人员到现场为你单位指明燃气管道位置。 处理意见 :
1. 请针对燃气管道实施保护性施工，采用人工开挖。
2．如因施工危急燃气管道和设施安全，请立即停止施工。
3．如施工不慎，损坏燃气管道，引起燃气泄漏，请清理周围火源，疏散人员，立即与我司人员联系。
4.造成的一切安全事故和后果由你单位全部承担，并按《四川省燃气管理条例》第二十五条，和《城市燃气管理办法》第十二条的相关规定对我司损失进行经济赔偿。
记录人： 被勘察单位签字：
监护记录
地点： 日期：
工作内容 工作具体情况 监护原因 监护范围 监护时间 管网情况 监护中存在的问题 信息反馈 施工单位情况
施工单位名称 联系人及职务 联系电话 现场监护人： 所长审核：
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