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压疮与跌倒的相关知识重点讲义
压疮与跌倒的相关知识
外二科 冯慧然
了解压疮
压疮危险的评估
采取措施
压疮概念:
压疮又称肉疮、压力性溃疡,是由于患者局部组织长期受压,影响血液循环,导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
压疮危险因素评估的意义和方法:
目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度降低压疮发生率。
方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评估,建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高护理人员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。
对压疮危险因素评估表的应用,可以有效降低患者压疮的发生。
本院 Norton 压疮风险护理单
评估内容
分值
4
3
2
1
身体状况
好
一般
不好
极差
精神状况
思维敏捷
无动于衷
不合逻辑
昏迷
活动能力
可以走动
帮助下可走动
坐轮椅
卧床
灵活程度
行动自如
轻微受限
非常受限
不能活动
失禁情况
无失禁
偶有失禁
常常失禁
完全失禁
总分
预防措施:告知病人及家属病人有压疮的危险,教育预防压疮 的方法及注意事项,床头悬挂“防压疮”警示 标识
1.体位转移
定时翻身更换体位,减轻皮肤受压
2.减少摩擦力和剪切力
移动患者时正确使用移动技巧
摩擦点处粘贴保护膜
保持半坐卧位,床头摇起应≤30°,特殊情况除外
侧卧位﹥30°,特殊情况除外
3.使用减压 用具
①气垫床 ②翻身枕 ③水垫
足后跟使用压力减缓装置
4.皮肤护理
帮助个人卫生 ,例如床上浴、更换衣物,保持皮肤清洁
干性皮肤使用皮肤润肤霜
受刺激物浸润区域使用皮肤保护物
①使用纸尿片或纸尿裤 ②使用尿套 ③留置导尿管
大便失禁者安装造口袋或收集器材
5.营养支持
合适的热量和蛋白质的摄入
①鼻饲 ②静脉高营养 ③监测饮食摄入和排出
预防效果
①无发生压疮 ②发生压疮,具体见护理记录单
责任 护士签名
审核者签名
压疮高危风险知情告知书
填表说明:评估患者是否存在危险因素,根据评估内容如实评分,总分<14分提示为中度危险,<12分为高度危险 ,首次高危患者应签署《压疮高危风险知情告知书 》,并实施相应护理措施,在护理措施相关项目的对应栏打√,有①②③选项者请填写相应序号,没有采用打“/”。
评估对象:年龄>65岁、病情危重、意识障碍 、瘫痪 /截瘫 、感觉障碍、运动障碍、营养不良、重度贫血、浮肿、大小便 失禁 、多汗 、导管、支架 或石膏外固定者、医源性限制体位患者;
评估时机:符合评估对象 条件患者入院、转入2h内进行初次评估,病情变化时随时评估 ,高危患者每班评估一次,中度风险以下每周评估一次 。
压疮的分期及护理
Ⅰ期压疮:淤血红润期
主要症状:
在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木,去除压30min后皮肤颜色不能恢复正常,但皮肤恢复完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变,但其颜色可能和周围的皮肤不同。
处理方法:
解除压力水胶体敷料覆盖,避免局部继续受压,促进上皮组织的修复,加强翻身。
Ⅱ期压疮:炎性浸润期
主要症状:
表皮和真皮缺失,在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。
处理方法:
渗出少的创面,使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴,再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡,根据渗出液的量选择薄或厚的泡沫敷料,并加强翻身。
Ⅲ期压疮:浅表溃疡期
主要症状:
全层伤口,失去全层皮肤组织,除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确。
处理方法:
有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁,以外科无菌换药法处理创面,增加营养的摄入,促进创面愈合。
Ⅳ期压疮:坏死溃疡期
主要症状:
全层伤口,失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。
处理方法:
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