压疮与跌倒 的相关知识.pptx

压疮与跌倒的相关知识 外二科 冯慧然 了解压疮 压疮危险的评估 采取措施 压疮概念： 压疮又称肉疮、压力性溃疡，是由于患者局部组织长期受压，影响血液循环，导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 压疮危险因素评估的意义和方法： 目的是提高对压疮危险因素的评估能力,最大限度降低压疮发生率。 方法是应用压疮危险因素评估表对住院患者进行评估,建立科学管理制度,制定压疮预防管理方法。提高护理人员对压疮风险预测能力,降低压疮发生率。 对压疮危险因素评估表的应用,可以有效降低患者压疮的发生。 本院 Norton 压疮风险护理单 评估内容 分值 4 3 2 1 身体状况 好 一般 不好 极差 精神状况 思维敏捷 无动于衷 不合逻辑 昏迷 活动能力 可以走动 帮助下可走动 坐轮椅 卧床 灵活程度 行动自如 轻微受限 非常受限 不能活动 失禁情况 无失禁 偶有失禁 常常失禁 完全失禁 总分 预防措施：告知病人及家属病人有压疮的危险，教育预防压疮 的方法及注意事项，床头悬挂“防压疮”警示 标识 1.体位转移 定时翻身更换体位，减轻皮肤受压 2.减少摩擦力和剪切力 移动患者时正确使用移动技巧 摩擦点处粘贴保护膜 保持半坐卧位，床头摇起应≤30°，特殊情况除外 侧卧位﹥30°，特殊情况除外 3.使用减压 用具 ①气垫床 ②翻身枕 ③水垫 足后跟使用压力减缓装置 4.皮肤护理 帮助个人卫生 ，例如床上浴、更换衣物，保持皮肤清洁 干性皮肤使用皮肤润肤霜 受刺激物浸润区域使用皮肤保护物 ①使用纸尿片或纸尿裤 ②使用尿套 ③留置导尿管 大便失禁者安装造口袋或收集器材 5.营养支持 合适的热量和蛋白质的摄入 ①鼻饲 ②静脉高营养 ③监测饮食摄入和排出 预防效果 ①无发生压疮 ②发生压疮，具体见护理记录单 责任 护士签名 审核者签名  压疮高危风险知情告知书 填表说明：评估患者是否存在危险因素，根据评估内容如实评分，总分＜14分提示为中度危险，＜12分为高度危险 ，首次高危患者应签署《压疮高危风险知情告知书 》，并实施相应护理措施，在护理措施相关项目的对应栏打√，有①②③选项者请填写相应序号，没有采用打“/”。 评估对象：年龄＞65岁、病情危重、意识障碍 、瘫痪 /截瘫 、感觉障碍、运动障碍、营养不良、重度贫血、浮肿、大小便 失禁 、多汗 、导管、支架 或石膏外固定者、医源性限制体位患者； 评估时机：符合评估对象 条件患者入院、转入2h内进行初次评估，病情变化时随时评估 ，高危患者每班评估一次，中度风险以下每周评估一次 。 压疮的分期及护理 Ⅰ期压疮：淤血红润期 主要症状： 在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压30min后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤恢复完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。 处理方法： 解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复，加强翻身。 Ⅱ期压疮：炎性浸润期 主要症状： 表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。 处理方法： 渗出少的创面，使用水胶体敷料。有水疱者先覆盖透明贴，再用无菌注射器抽出水疱内的液体。表浅的溃疡，根据渗出液的量选择薄或厚的泡沫敷料，并加强翻身。 Ⅲ期压疮：浅表溃疡期  主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。 处理方法： 有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁，以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。 Ⅳ期压疮：坏死溃疡期 主要症状： 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。 处理方法：