肱骨近端骨折的解剖特点与治疗论文.docVIP

　　肱骨近端骨折的解剖特点与治疗论文 黄海晶，金鸿宾，王志彬，庞贵根 【关键词】 肱骨近端骨折的解剖特点 肱骨近端骨折为常见损伤，近年来发病率持续升高，有报导称在未来的30年，其发病率会提高3倍［1］。对肱骨近端解剖知识的熟悉与运用有助于临床的分型，指导内固定正确选择及假体置换的使用。不同部位的血运及骨量情况也是判断预后的重要因素。 1 肱骨近端解剖与骨折分型 1970年Neer和Codman根据肱骨近端的基本解剖特点对骨折分类.freel，成角 45°稍显武断，在临床实践中很难根据平片做出判断并指导治疗。但Neer分型对于理解骨折的病理变化，判断肱骨头坏死的可能性仍有着重要作用。在两部分和三部分骨折，肱骨头缺血坏死的发生率是3%～14%,而在四部分骨折，其发病率高达26%～75%［5］。 图1 肩部解剖（略） 图2 外翻压缩型骨折（略） 2 骨密度与内固定选择 肱骨近端骨折多发生在老年骨质疏松的病人，骨折压缩后继发大量骨缺损，是内固定失败及骨折再移位的潜在因素。根据肱骨近端不同部位的骨密度不同，针对性选择固定，配合低剖面、锁定固定器材的使用，减少了内固定断裂，增强松质骨固定的效果。Hepp 等对24具新鲜尸体肱骨进行组织形态测定，检查肱骨头四部由近至远不同部位的前、后、内、外及中心部位的骨受力分布。发现肱骨头内、背侧骨量最高，而骨量由近至远减少，大结节后侧部骨密度强于前侧 ［6］。Tingart通过CT检查，将肱骨近端分成肱骨头近侧半及远侧半、外科颈和7个区，大转子分为3个区，小转子及关节面各分为2个区。肱骨头近端骨密度达46%，较远侧半骨密度强15%，关节面处骨密度达80%。大转子近侧半后侧部较中前侧部高，远侧半更加明显增高［7］。这些数据有助于指导内固定主要置放于头的上方及大结节的后侧面。在临床实践中，绝大多数复杂的近端骨折使用解剖型低剖面锁定钢板，在肱骨近端放置多个锁定螺钉［8］ (图3)。一些两部外科颈骨折，可选择经皮髓内固定，不暴露骨折部位，加速骨折愈合。一种特殊设计的近端锁定主钉，其锁钉刃部与主钉孔通过特制的尾帽相锁定，与传统锁钉相比，增加了对肱骨近端骨折块的固定稳定性［9］ (图4)。 图3 低剖面锁定钢板固定（略） 图4 经皮髓内固定（略） 3 手术适应证的选择 评估肱骨近端骨折的第一步是质量优良的正位X线片，以明确骨折部位及移位情况。对于有移位的骨折常选用手术治疗，但很难依靠平片对骨折移位情况与临床预后的关系进行判断，三维CT可作为对复杂病例的评估，尤其对于需要手术的病例。任何可行内固定的情况下，其效果优于肱骨头置换。大多数两部及三部骨折宜行内固定，四部骨折伴外翻压缩，内侧骨膜保留的试行内固定。典型的四部骨折，肱骨头血运完全阻断，出现严重压缩、劈裂或粉碎，头部无法保留时可行关节置换。肱骨近端骨折骨量差者常出现骨坏死及固定失败，宜使用锁定内固定装置提供更坚强的固定［10］，肱骨头的上半部分及大结节的后侧部分为骨质最强处，可作为内固定部位。尽量避免内侧剥离及损伤二头肌间沟内的旋肱前动脉上升支以保护肱骨头血运。固定时必须考虑肱骨头的塌陷情况，在X线透视下沿肱骨头与大结节间的骨折线将塌陷处撬起，肱骨头压缩后出现骨小梁缺损，需要植骨或替代物填充，结节固定时要用不可吸收线经肩袖固定加内固定。如果必须肱骨头置换，应注意肱骨近端整体结构的重建及结节的坚强固定。恢复肱骨头高度、后倾角度及骨水泥填充的足够空间至关重要。可依照健侧肩关节制作术前模板，参考几个解剖标志，包括肘部经髁上轴及肱二头肌间沟等。常见错误是假体置放的过高或过低，假体置放过分旋后，结节固定不够坚强。临床推荐术后4～6周延迟任何肩关节活动以促进结节愈合。 4 肱骨头坏死的解剖学因素 肱骨头坏死是肱骨近端四部骨折的常见并发症，在骨折移位危及肱骨头血运时容易发生［11］ (图5)。Meyer等通过研究证实旋肱前动脉的前外侧支提供了肱骨头大部分血运。此动脉与肱二头肌腱外侧面平行上升，其终末支—弓形动脉自肱二头肌间沟结合处进入头及大结节。这项研究中，旋肱后动脉供给大结节后侧部分血运，及肱骨头后下方小部分区域［12］。Hertel等在100例手术治疗肱骨近端骨折的研究中，对骨折的形态与肱骨头的血液灌注进行比较，证实了肱骨头缺血坏死的机率与骨折形态密切相关。包括骨折线位于肱骨解剖颈水平，肱骨头骨折线未能波及至干骺端，后内侧软组织撕裂等。这些情况表明头坏死的发生不仅是因为肱骨头移位所造成，还应避免在内固定时对内侧软组织的剥离。显露肱二头肌间沟时应避免对旋肱前动脉上升支的损伤［11］。 图5 肱骨头坏死（略） 图6 假体置换（略） 5 肱骨近端解剖标志与假体设计 肱骨近端骨折关节置换，关键是结节的愈合及