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腰椎椎管狭窄症的诊断与治疗 泰山医学院附属医院 丁晓林 椎管狭窄症(vertebral canal stenosis) 概念:椎管狭窄症(vertebral canal stenosis) 指组成椎管的骨性或纤维性组织异常,引起椎管容量减少,导致其中的神经组织受压产生功能障碍的总称。 历史:早在1910年Sumito就曾报道软骨发育不全发生的椎管狭窄。l911年Bailey报道退变增生所产生的狭窄。1937年Parker报道黄韧带肥厚产生的狭窄。但真正把腰椎椎管狭窄症作为一种独立疾病被阐述是在1954年由verbiest对椎管狭窄症做了系统介绍之后。 Shatzker等认为椎管狭窄是由于椎管结构异常所致的局限性椎管狭小。 1955年shlesinger第一次提出骨性侧隐窝的概念。并指出在腰嵴水平推间孔的内侧存在着骨性侧隐窝。1978年Helfat对130例腰椎管狭窄症的病因分析中指出单纯“发育”因素引起的症状者极为罕见,多数由于发育和退变混合因素。并指出椎管内神经受累的部位,中央椎管狭窄影响马尾神经,侧隐窝狭窄影响神经根。可以是单一的狭窄,也可以两者同时都有狭窄。我国自1974年起陆续对此病有了报道,1982年青岛医学院对此作了系统介绍,以后报道日多。 (一)椎管的应用解剖 前壁:椎体、纤维环、后纵韧带 后壁:椎弓和黄韧带 两侧:椎弓根、上下关节突及关节囊,并以椎间孔向外开放 黄韧带:起于上位椎管的下前缘,止于下位椎管的上后缘 中央椎管:各腰椎椎孔形状,腰1、2多呈卵圆形,腰3、4多呈三角形,腰5多呈三叶形,其他尚可呈钟形、或橄榄形。因退变或其他病变、椎孔形状还可有不同改变。腰椎椎管自腰1、2间隙以下包含马尾神根.其被硬脊膜包围的部分形成硬膜囊,各种经根自硬膜囊发出后在椎管内的一段称为神经根管,以后分别自相应椎间孔穿出。 腰神经通道 腰神经根自硬脊膜囊发出后,经过较窄的骨纤维性管道,由椎间管穿出的径路统称为腰神经通道。此通道分为两段,第一段为神经根管,从硬膜囊穿出点至椎间管内口,第2段为椎间管。 1.盘黄间隙 即椎间盘与黄韧带之间的间隙。 2.侧隐窝 侧隐窝位于侧椎管,也是神经根管的狭窄部分。 椎管狭窄 (一)主要表现为椎管矢径的短小 (二)泰山医学院通过对100付骨骼标本的测量,又投照100例正常成人腰椎X 线片,提出:X线片上15cm及以下者应为椎管狭窄,本身可产生症状;15-17cm为狭小椎管,在附加因素条件下可产生症状。 (三)椎管狭窄的分类 1976年A1nold等对椎管狭窄症作了如下分类 1.先天性--发育性椎管狭窄症。 (1)特发性;(2)软骨发育不全性。 2.获得性椎管狭窄症。 (1)退变性:①中心部,即主椎管; ②周围部,侧隐窝及神经根管; ②退变性脊椎滑脱。 (2)混合型:先天性(发育性)、退变性及推向盘突出三者中任何两种的混合存在。 (3)崩裂滑脱。 (4)医源性:椎板切除术后,脊椎融合术后及髓核溶解术后。 (5)创伤后晚期改变; (6)其他:畸形性骨炎,氟骨症等。 临床通常将其分为:原发性或发育性椎管狭窄;继发性或退变形椎管狭窄;混合型椎管狭窄。 腰椎椎管狭窄症的临床表现 一、症 状 1、腰痛及腰腿痛:大多数患者有长期的下腰背、臀部以及大腿后部的疼痛史。 2.间歇性跛行,间歇性跛行症状可分为姿势型跛行和缺血性跛行; 二、体 征 症状与体征多不一致,腰椎管狭窄症病人常有脊柱侧弯,病变处有压痛,椎旁肌肉可有痉挛,腰后伸受限,腰部过伸试验阳性是本症的重要体征。腰骶过伸位时,狭窄所在平面有明显压痛,患侧拇趾背伸力减弱,膝反射、跟腱反射减弱或消失,也有的亢进,受压神经在其所支配的区域皮肤感觉减弱或消失。有的患者有下肢肌肉萎缩,无力,鞍区麻木,肛门括约肌松弛,直腿拾高试验无明显的放射性疼痛。 三. x线平片 (一)脊柱弧度的改变 有脊柱侧弯和生理前凸加大或减小。其生理前凸增大,腰骶部劳损,致使椎间盘早期退变。 (二)椎间隙变窄 是椎间盘退变的表现,同时又是退变型椎管狭窄症的根源。好发部位以腰椎4—5多见,腰椎5--骶椎1次之。 (三)椎体缘骨赘 椎体缘唇样变是诊断退行性脊柱病变的依据,好发于椎体后缘,系因后纵韧带或间盘弛张向后膨出,强行牵拉所致,多见于腰椎3—5的后缘。 (四)关节突关节退变肥大 (五)椎体滑脱 间隙变窄,韧带松弛,腰骶角增大,关节突退变,部分骨质缺损,上下关节突失去挂钩的作用,椎体可向前、向后或向侧方滑脱。这种原因引起的滑脱可称为“假性脊柱滑脱症”。 (六)神经根管狭窄伴有推间关节半脱位 这可在侧位x线上画一条椎体关节线来表示,即在椎体下方画一条平行线向后延伸,正常时,它穿越下脊柱的上关节突顶端。如椎间关节无
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