全套李包罗医院管理学课件之电子病历系统.ppt

2009/11/19 8 电子病历系统 一、电子病历的基本概念 二、电子病历的基本功能 三、电子病历的结构化描述 四、电子病历的实现 五、电子病历的技术 六、电子病历的安全机制 七、电子病历发展的难点 一、电子病历的基本概念 1、电子病历概念的提出 2、什么是电子病历 3、电子病历的发展及其现状 1、电子病历概念的提出 （1）病历的概念 （2）病历的演变 （3）纸质病历的缺陷 （1）病历的概念 病历是由临床医生、医技和护理人员对病人共同实施病情分析、检查检验、查房会诊、诊断结果、预后估计以及护理操作等治疗过程的记录文档。 病历作为一个载体，它承载了病人发病情况、病情变化、治疗效果的全部信息。 同时，病历也隐含了国家的卫生政策和法规等各种信息。 总之，病历是医护人员治疗病人的重要资料，也是医护人员进行教学、科研以及处理医疗纠纷和诉讼的基本依据。 （2）病历的演变 电子病历是由 纸质病历演变而来的。 最早的纸质病历早在公元前就产生了。当时最具代表性的是希腊医学奠基人希波克拉底的病历思想。他认为病历要包含两个主要目标： 一是完整地记录疾病的过程,而且强调记录要以时间为序进行； 二是准确地指出疾病的可能原因。 下面是2600年前希波克拉底的一份病历原文： 希波克拉底的一份病历原文： 以后，经过长时间发展逐步形成今天的纸质病历形式： 中世纪（1096~1600年）英国圣巴得洛迈医院创建了世界上第一个病案室； 1816年Laennec发明听诊器，使得医生记录病人信息主要借助听诊器，通过望、触、叩、听的方法进行； 1907年美国Mayo诊所建立了以病人为单位建立（）的单独文件夹的医疗记录； 1960年前后，Weed提出了以问题为中心的病历框架结构。 至今，上述病历的理念和结构的形式各国都得到了继承和沿用。 目前，对纸质病历的描述主要有三种形式： 以时间为序进行描述的病历 以问题为中心进行描述的病历 以病人信息源为中心进行描述的病历 （3）纸质病历的缺陷 纸质病历经过长期的使用和发展，其基本结构和要求都已经很规范。但从医学现代化看，也存在一些缺陷： 不便共享； 不便再利用； 不便存储多种信息； 容易产生误解； 容易产生失误 不便共享 纸质病历上的信息通常只能为经治医生所独占，其他人无法使用。 纸质病历上的信息只能在一个医院使用，即便是本人也无法在异地使用。 不便再利用 纸质病历所记录的信息，其使用一般是一次性的。 如果当病人再次住院，或同类病人住院需要前次病历的信息，就只能重新阅读、理解和转抄，而不能通过简单的查询和复制实现。 不便存储多种信息 纸质病历一般只能存储文本信息，而对于医疗过程中大量产生的图表、图形、图象等影象信息则无法存储。 容易产生误解 由于纸质病历基本是自由文本格式，这使得医生在书写病历时，由于医生的主观愿望、书写习惯以及遣词造句的能力不同，书写的病历也大不相同，甚至出现有的描述含混不清、模棱两可现象。显然这就容易给病人或他人造成误解。 容易产生失误 纸质病历通常是在书写完成之后并被医生重新阅读才能达到参考和支持决策作用，而无法在书写时就能起到有关重要的警告、提示，或者因特殊情况无法阅读其纸质病历内容，这样就有可能使医疗过程产生失误。 例如一个心肌梗塞病人同时又患有糖尿病，当他送到医院抢救时可能因为病危无法述及糖尿病史，医生又无法阅读到他的既往病史，如果还是按照常规使用5%葡萄糖液体作为给药的基本溶剂，这将造成严重后果。 2、什么是电子病历 电子病历问世后，有多种提法： CPR（Computer-based Patient Record） EPR（Electronic Patient Record ） EMR（ Electronic Medical Record） HER（ Electronic Health Record） 美国电子病历协会1997年关于电子病历定义中引用的是CPR，而英国的医药信息协会则使用的是EPR。 我国则倾向使用EMR的提法。 美国电子病历协会1997年关于电子病历定义 “A CPR is electronically maintained information about an individual’s lifetime health status and health care. The computer-based patient record replaces the paper medical record as the primary source of information for health care meeting all clinical, legal and administrative requirements. It is seen