安徽省二级综合医院评审标准版(科教科).doc

安徽省二级综合医院评审标准2011版(科教科) 评审内容 分值 操作方法 检查情况 一、医院管理 200 （一）医院规模、功能及依法执业 20 8、全院依法执业培训。 4 8、查医务部门培训计划、受训名单、实施等原始资料， 未开展培训或培训覆盖面低于80%不得分，抽考院、科两 级领导10名 ，临床医生、护士各5名法律法规知识，80分合格，1人不合格扣 1 分。 （二）组织机构、制度管理、党务工作、院务公开 20 6. 有3—5年发展规划和年度工作计划，并有效组织实施。 1 6、无中、长期发展规划扣1分，院、科（处）发现1部门无年度工作计划和总结的扣1分。 （三）人力资源管理 15 3．建立新职工岗前培训卫生专业技术人员梯队建设制度分承担教学、科研和人才培养工作。教学、科研管理和制度；级医院重视全员继续医学教育工作，落实《关于印发安徽省继续医学教育实施细则（试行）等五个文件的通知》；建立继续教育管理制度并开展维护医患双方合法权益知识教育选择权、隐私权等扣 1 分；一项扣分查，无制度和办法扣分；；无记录扣1分；随机抽查医护人员4人，一人不了解患合法权益扣分开展维护医患双方合法权益知识教育选择权、隐私权等无记录扣1分；随机抽查医护人员4人，一人不了解患合法权益扣0.5分 （2）③定期开展救援和急救技能培训。 3（4项） （2）③查培训记录每年不少于2次，缺1次扣0.5分。 6、感染性疾病科管理： 10 （2）①学习、贯彻《传染病防治法》和相关法律知识以及新发传染病知识；。 3（3项） （2）①相看相关培训资料，每年不少于2次，缺一次扣1分。 7．病案质量管理与持续改进 5 (1)制定本院《病历书写基本规范》、《病历 管理管理制度》、《病历借阅制度》、《复印 制度》等；对新分配医务人员、进修实习 医师进行岗前病历书写与管理培训。 1 (1)无相应制度各扣0.5分；查培训记录，未达到 100%扣0.5分。 三、医院感染管理与持续改进 85 ⑾①有医院感染知识培训计划并落实。 ②全院各级人员院感知识培训达到规定的时数。 ⑿②有医疗废物处置队伍，处理人员必须通过医院感染控制相关知识培训，处理防护措施到位。 4（4项） （11）①查培训资料、教案、签到册，未达到全员培训的不得分；无培训计划扣2分。 ②现场考核各级各类人员相关知识一人不合要求扣1分。培训学时不足1人扣1分。 ⑿②查阅培训记录未组建医疗废物处置专门队伍扣分医院感染控制相关知识培训防护措施不到位0.5分。 ⒀②配置必备的防护用品和设施，并培训医务人员个人防护用品的正确使用方法，掌握职业暴露防护知识。 ③感染性疾病科、血液透析室、手术室、供应室等部门的医护人员及从事医疗废物处置人员定期进行乙肝、丙肝等血液传播性疾病的相关检查和预防接种。 4（3项） （13）②抽查3人（医生、护士和工人各1位）对标准预防、职业暴露的报告及处理流程、防护用品正确使用等知识掌握情况，一人回答不出扣1分。无医务人员职业暴露防护知识、防护用品使用等培训扣2分。 (3)查看重点部门工作人员体检和预防接种记录，无记录扣1分； 无职业暴露情况登记、免疫预防效果和发病情况追踪记录，扣1分。 四、护理管理与质量持续改进 110 3．护理工作制度和岗位职责（3）定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少1次。 2 3、（3）查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。以上任一项目有缺陷扣1分。 （二）护理人力资源 20 （2）护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。 5（6项） （2）查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。责任未明确扣1分。 4．在职继续教育 6 （1）护理部有专人分管护士的在职继续培训，按照定期考核制度制定各级护士培训计划并保证落实。 （2）新护士岗前培训率100%。 （3）护士规范化培训率每年≥95%，护理管理人员参加省级或国家级培训每年不低于20%。 （５项） （1）无专人分管扣1分。查继续教育计划和考核情况。未体现分层次分需求培训扣2分。 （2）（3）项资料，一项不合格扣1分。 临床检验质量管理与持续改进 生物安全 ③建立健全各项生物安全制度（至少包括实验室人员准入制度；感染性材料管理制度；员工健康管理制度；生物安全自查制度；实验室资料档案管理制度；生物安全管理及实验人员的培训和考核制度；意外事件处理与报告制度；实验室安全保卫制度）。建立意外紧急情况的应急措施和方案（化学性、物理性、放射性、大灾、水灾）。③ 缺1项制度和应急预案扣0.2；无培训课件，扣0.5分；培训人员不全扣0.5分；现场抽考2人，考核内容包括应急预案、医疗废弃物处理程序、所从事岗