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司法鉴定机构法定代表人登记申请表 机构名称 填表日期 年 月 日 甘肃省司法厅监制 填表说明 一、本表由司法鉴定独立机构法定代表人填写，内容要求真实、准确、完整； 二、本表采用80克A4规格纸张，可双面印制； 三、本表除签名需使用蓝色或黑色墨水外，其他填写内容为打印； 四、本表内数字一律采用阿拉伯数字填写； 五、本表一式两份，登记时应同时报送电子版。 姓名 性别 年龄 近期一寸 免冠彩色 照片 民族 党派 学历 工作单位 职业 技术职称 执业资格类别 身份证号码 联系电话 拟任职期限 专职或兼职 主要工作经历 设立部门任职意见 设立部门法定代表人 (盖章) 年 月 日 （签名 ） 年 月 日 市州 司法 行政 机关 审核 意见 （盖章） 年 月 日 省级 司法 行政 机关 审核 意见 （盖章） 年 月 日 备 注 4