北京市第四届全科医师骨干培训安贞全科基地冠心病诊治全科思维模式分析.docVIP

北京市第四届全科医师骨干培训安贞全科基地冠心病诊治全科思维模式分析【摘要】首都医科大学举办的北京市第四届全科医师骨干班暨首届全科医师转岗培训，利用14个月的时间，通过校内上理论大课与医院轮转学习的方式，达到培养全科医师骨干和按照医师法的规定完成全科医师转岗培训。通过在安贞全科实习基地的培训学习，对社区与医院双向互动，全科医生临床思维和适宜技术有了深刻的认识和提高 【关键词】全科医师;双向转诊;临床思维;适宜技术;新医正骨;冠心病;胸背痛;脊柱性胸痛;神经症躯体症状;冠脉介入治疗;心脏搭桥 【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0022-02 目的：通过在安贞全科实习基地的培训学习，达到对社区与医院双向互动，提高全科医生临床思维方式和掌握临床适宜技术 方法：随临床各科专家出门诊； 120急救中心、安定医院、地坛医院外训；教育处每周理论讲课；安贞社区基地实习 结果： 1. 一位外地胸背痛患者的就医经过:患者，女，50岁，因突发胸背痛呼叫120送当地到医院，当地医院诊断：“冠心病心绞痛”，建议到北京专科医院做支架介入治疗。患者来京后在三甲医院心内科经冠脉造影检查：“未见异常”；因胸痛发作伴头痛，所以又去该院神经内科诊治，头颅MRI未见异常，神经内科认为是：“颈椎病”，建议去骨科诊治。患者挂骨科专家门诊，因颈椎MRI正常，骨科查体未发现阳性体征，所以诊断：“肌筋膜炎”，建议患者采取贴膏药，口服药物治疗。患者来京一月余，胸痛伴头痛症状经常发作，曾贴膏药、口服止痛药一直无效。在旁边学习的我看到了患者对专家流露出的失望眼神，哪种眼神是对我们的专科医疗体制的失望。但这也是绝大部分患者盲目偏信北京大医院和专家的就医理念造成的，既浪费了国家的医疗资源也使自己承受了不菲的医疗费用。所以中华医学会心血管病学分会主任委员胡大一教授指出，医学观念已从最初的经验医学，历经循证医学，发展到目前的价值医学，价值医学就是要强调医疗对公众健康的价值。胡大一教授认为，政府和患者为医疗付费，不仅是要延长寿命，更重要是提高生活质量。医疗服务不能被简单归为一种钱与服务交易的自由买卖商品。要实现医疗技术价值，不仅仅是研发、掌握和推广医疗技术，还要实现和保障患者以及公众的利益 分析：目前的西医骨科查体对脊柱疾病存在一个物理检查的盲区，如同汽车的后视镜一样有看不到的区域，专家也不会手诊脊柱或是肌肉的病变感觉，只能问患者是否压痛；就像呼吸科医生听诊如果拿着听诊器问患者你这有罗音吗，那样怎能得到最基本的真正的临床物理查体体征呢？目前全国的西医骨科大夫都不具备能用手感知脊柱和软组织的病变的基本功，只用空军总医院新医正骨科冯天有教授的弟子能有这样的技能。所以我在空军总医院冯院长的教学指导后，经过几十年的临床，加上这次首医大的全科培训，对这种脊柱相关疾病有了更深刻的认识和提高 诊断：（1）脊柱性胸痛 （2）颈性头痛 （3）神经症躯体症状 就医指导：（1）空军总医院新医正骨科 （2）北京安定医院（经过新医正骨科冯院长特需门诊检查颈椎和胸椎无问题时） 2. 胸背痛的鉴别诊断需要新医正骨的手法排查 （1）如何分辨胸背痛是冠心病心绞痛？ 40岁以上的男性或者绝经期之后的女性如果胸口有绞痛的感觉，要考虑冠心病的可能。但冠心病患者的临床表现千差万别。最初病人可无任何症状，偶尔查体时可表现有心肌缺血样改变，提示患者患有“隐匿型冠心病”或存在“无症状心肌缺血”，此时应提高警惕，定期检查，并给予积极治疗。若冠脉粥样硬化进一步发展，管腔狭窄≥75%时，便可导致严重心肌供血不足而发生心绞痛。多数表现为发作性胸骨后或心前区压榨样或紧缩样疼痛，并向左肩、左臂、左手指内侧放射。有的心绞痛则发生在胸部以外，表现为头痛、牙痛、咽痛、上腹部胀痛或不适，少数单独表现为腿痛等，诊断时常需要与相应器官所致的不适相鉴别 冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。患者痛苦少，恢复快，操作简便，结果准确。方法是在大腿根或者手腕上切一个小口，将导管插入动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，需要用植入支架或者药物治疗。50%～70%者也有一定意义，可以考虑用药物治疗。很多情况下，药物治疗效果不太好、支架也不太适合的，就比较适合搭桥。搭桥是一个比较好的方法，因为冠心病基础是药物治疗，中间是介入治疗，比较疑难的冠心病就需搭桥治疗了。心绞痛发作期可使用硝酸甘油等硝酸酯类药物、平日可服用阿司匹林、氯吡格雷（波立维）等抗栓（凝）药物 介入手术安置支架后，必须长期坚持