心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施.docVIP

心房颤动合并脑卒中发病机制及预防措施【中图分类号】 R541.7?+5 【文献标识码】 A 【文章编号】1561-5464( 2010)-05-0426-03 【摘要】心房颤动(atrial fibrillation, 房颤)是常见的一种心律失常,且发率随年龄增长而增 加,也是脑卒中的一个非常重要的独立危险因素。房颤所致的脑卒中具有较高患病率、致残 率和死亡率,应用抗凝和抗血小板药物可有效预防心房颤患者血栓栓塞的发生。近年来,有 关房颤合并脑卒中防治的研究已有很大进步 【关键词】 心房颤动;脑卒中;发病机制;预防 1 房颤的流行病学特点 房颤在一般人群患病率约为0.4%[1],60岁以上人群大约4%的曾发生过房颤。房颤 是脑卒中的独立危险因素,房颤患者发生脑卒中的危险是健康人群的5倍,约有25%的老年 脑卒中病人合并有房颤[2]。阵发性和持续性房颤都是脑卒中的危险因素[3] ,同样需要 抗凝治疗。我国的一项大规模心房颤动患者的住院病历进行回顾性研究发现[4], 住院房 颤患者的脑卒中患病率分别17.5%,患病率随年龄增长而明显增加,与Framingham研究的结 果相似。故房颤合并脑卒中防治有重要临床意义 2 房颤合并脑卒中发病机制 按照19世纪Virchow血栓形成的理论,有3种因素与血栓形成有关:①血管因素;②血液理化 性质改变;③血流的改变。Virchow 的理论同样适合于房颤的病人: 心房结构改变(左心房 和左心耳内皮结构、功能异常), 心房收缩异常导致血流淤滞, 凝血和血小板激活的生物标 志物异常,都与房颤血栓形成有关。①房颤时心房不规则运动,血液形成涡流,血流的剪切 应力可对心房和血管内皮细胞损伤造成机械性损伤,使内皮细胞合成与分泌的多种血管活性 物质发生改变,从而影响凝血功能、血管舒缩功能异常,进而引起血栓形成。有研究显示, 左心房心内膜功能受损,导致抗血栓物质eNOS蛋白表达下调,促血栓物质PAI-1蛋白(血浆 纤溶酶原活化剂的抑制物PAI-1:是纤溶系统的主要调节因子,主要由血管内皮细胞合成并 释放入血,维持人体正常血液中凝血/纤溶系统的动态平衡)表达上调,血栓形成与溶解平 衡失调,这可能是房颤左心房血栓形成的重要原因[5]。②房颤患者可能存在着高 凝状态 ,易于形成血栓。高凝状态是由血液流变、凝血酶增加、内皮损伤、血小板功能异常、抗凝 和纤溶系统失活等导致的。通过监测血液中P选择素、血浆血管性假血友病因子 (vWF)、纤 维蛋白原(Fg)、D一二聚体等血栓前状态的分子标志物,可对房颤栓塞危险性进行评价 [6] 。③房颤患者心房失去有效的收缩,心房重构增大,心房向心室排血受阻,导致左心房内 压升高,血流速度减慢,形成涡流,容易引起血栓形成。心脏超声也发现房颤血栓绝大部份 是在左心房内。同时房颤时心房收缩功能异常,影响心室充盈,引起射血分数降低、心输出 量下降,影响脑血流灌注。④心房及心耳功能的减退导致血栓栓塞并发症发生机率增加。研 究证实左房越大血栓栓塞事件发生率越高。而房颤f波波幅(指从f波波峰上缘垂直至波谷上 缘的距离(mm)乘以0.1mV/mm)在一定程度上反映了左心房及左心耳的功能。f波振幅是非 瓣膜性房颤患者血栓栓塞事件的独立危险因素,日本学者研究发现[7],细颤患者 血栓栓塞事件的年发生率明显高于粗颤患者。但国内学者研究发现[8],粗颤波组 房颤患者 凝血系统激活较细颤波患者更明显,外周动脉栓塞并发症发生率高于细颤波组。f波振幅大 小与血栓栓塞事件的相关性有待进一步研究 3 房颤合并脑卒中预防 据ACC/AHA/ESC2006年最新房颤指南建议对于房颤合并血栓栓塞低危险因素患者(女性,65 ≤年龄 0.05)[9]。目前华法林的初始治疗剂量通常为2～3mg/d,需定期检测INR值,调整 治疗剂 量,密切观察出血并发症和治疗效果。华法林抗凝强度的不稳定,易受食物、药物、肝功能 等因素的影响,是诱发血栓栓塞和出血并发症的一个重要因素 3.2 抗血小板治疗 阿司匹林目前临床应用广泛,主要 通过阻止血小板聚集和释放 反应,抑制血栓形成。血小板在动脉血栓和微血栓形成中,起着关键作用。阿司匹林对花生 四烯酸代谢过程中的环氧化酶有抑制作用,能阻止环丙过氧化物PGG2 、PGH2合成,使TXA2 生成减少[10],TXA2具有收缩血管,促使血小板聚集时加速血栓形成的作用。阿司 匹林具 有抗血小板聚集和预防血栓形成的作用,又有抗炎作用。AFASAK 和SPAF的研究显示阿司匹 林可使脑卒中年发生率下降36%;阿司匹林的预防脑卒中作用与剂量有关,推荐剂量为325 mg/d。第一个预防房颤患者发生卒中的实验(SPAF-I),阿司匹林和安慰剂比较可减少42%的 卒中发生