新旧护理文书书写交替中存在问题及对策.docVIP

新旧护理文书书写交替中存在问题及对策中图分类号：R197.323　文献标识码：A　文章编号：1006-7256(2011)30-0094-03 [摘要]目的通过对新旧两版护理文书书写过渡时期的归档病历600份的护理文书书写质量检查的结果进行分析，探讨新旧交替时书写存在的问题与提高护理文书书写质量的对策。方法由我院护理部随机抽查2010年12月至2011年1月和2011年2～3月的归档病历各300份，按照2010年8月广西卫生厅编写的《护理文书书写规范及要求》进行检查，将护理文书按体温单、医嘱单、护理记录单3项分类，统计其中存在的问题。结果 由于对新版的书写要求缺乏了解等原因，开始执行的2个月出现的错误较多。结论通过加强培训，反复学习，对比不同点，加强责任心，书写中出现的错误大为减少 [关键词]护理文书：书写：对策 临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。随着社会进步，法律知识普及，患者对医院的要求越来越高，医疗纠纷发生率呈上升趋势，护理文书将成为医疗纠纷的有效证物，因此，护理文书书写质量尤其重要。广西卫生厅根据卫生部的要求，分别在2003年和2010年出版了护理文书书写规范及要求，这两版有着许多不同点，在改版的过渡期间书写出现许多问题，如何规范护理文书书写，如何使护理文书书写适应当前形势的需要，是我们护理人员所面临的新课题 1资料与方法 1.1一般资料 由我院护理部随机抽查2010年12月-2011年1月和201 1年2-3月的归档病历各300份，按照2010年8月广西卫生厅编写的《护理文书书写规范及要求》进行检查 1.2方法 2010年10月底护理部对新版《护理文书书写规范及要求》进行培训，同年11月开始执行，用1个月时间作为新旧过渡时期(因一些旧的护理单未用完)，12月开始一律使用新的护理单，执行新的书写规范，将正式实施后4个月的护理文书按体温单、医嘱单、护理记录单3项分类，统计其中存在的问题 2结果 两组比较结果见表1 3结果分析 3.1两版护理文书书写的主要不同点 2002年9月1日，国务院颁布实施了新的《医疗事故处理条例》，同时，卫生部也出台了《医疗机构病历管理规定》、《医历书写基本规范(试行)》等一系列配套文件，对新形势下医疗机构的病历管理、病历书写做出了新的明确规定，最大限度的体现了《医疗事故处理条例》及其相关配套文件的规定和要求。经过7年多的临床实践，根据中国的国情，医护比例不合理，护士配备不足，简化护理文书是非常符合国情的。2010年8月4日，卫生部办公厅《关于在医疗机构机构推行表格式护理文书的通知》，为切实减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量，决定在医疗机构推行表格式护理文书。” 现在的护理文书仅包括体温单、医嘱单、危重护理记录单、手术清点记录单，简化护理文书书写，采用表格式护理文书，取消了一般患者护理记录单。过去护理记录是文字叙述式，护士通常是在交班前写“回忆录”或“小综述”，而现在是表格式记录，护理记录应当体现实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。实时记录才能保证及时和准确，才能客观反映病人的病情发展变化，才能保障病人的安全 3.2对新的护理文书书写规范要求缺乏充分的了解 因为多年来人们习惯于在护理记录上体现护理程序、体现整体护理。似乎只有在病历上体现护理程序才是整体护理。实际上整体护理是护理理念，要求护士在为病人进行护理时对病人实施生理、心理、社会等人文护理，与书写形式无关。简化护理文书书写使护理文件书写更加科学规范、更加客观理性，极大地减少了护士书写内容，缩短了护士书写的时间，减轻了护士负担，让护士有更多时间服务于患者，使整体护理的实施成为可能 3.3护理记录随意性大 虽然护理病历书写规范及要求已改版，但有些护士特别是工作年限较长的护士，仍担心记录不够详细，出现事故证据不足，仍不敢简化护理记录，仍然是长篇的记录。而一些护士往往是工作1-2年的护士，认为简化护理记录，所有的护理记录就在表格上打钩就行，而患者的一些主要护理措施，特殊情况、病情不稳定、随时发生变化时，未能及时记录，这样就过于简化。未能反映住院患者的病情发展和变化、护士行为和医疗护理的全过程 3.4不注意改版细节的问题 由于新版有许多地方改变，特别是体温单，因此出现的错误较多。如体温单容易错的有：如体重的记录，因病不能测体重时，旧版用“平车”、“卧床”、“轮椅”表示，新版仅用“卧床”表示。高热采取降温措施，一般30分钟