第1篇、经营管理第1.doc

102年度兒童醫院評核標準及評量項目 第1篇、經營管理 第1.1章 醫院經營策略 條號 條文 評量項目 1.1.1 明訂宗旨、願景及在服務區域的角色及功能，並據以擬定適當之目標與計畫 1.醫院之監督或治理團隊與經營團隊應共同訂定醫院之宗旨、願景及目標。 2.所訂定之宗旨、願景及目標，能營造下列文化：追求兒童安全及醫療品質、以兒童為中心、尊重兒童權利、提供兒童需要適度而不浪費的醫療照護。 3.建立明確之資源提供及機制（如：人力、物資、資金、資訊等）。 4.依據服務區域需求，設定醫院在服務區域的角色與功能，並由監督或治理團隊與經營團隊據以擬定適當之目標與計畫（或階段性計畫）。 [註]本條用詞定義如下： 1.監督或治理團隊（governing body）係指監督醫院營運或治理醫院之最高層級組織或個人，可包含如董事會、出資者、醫院所有權人、院長等，以下簡稱監督團隊。 2.經營團隊（executive team）係指依監督或治理團隊之決議或指示，實際負責醫院營運者，可包含如院長、副院長、資深主管、部科或醫療團隊主管等。 1.1.2 醫院之監督或治理團隊與經營團隊應積極主動提升兒童醫療品質及經營管理成效 醫院之監督或治理團隊與經營團隊，應具備執行職務所必須之知識、技能及素養；並據以由經營團隊規劃兒童醫療品質及經營管理相關之活動。 1.1.3 明訂組織架構，落實分層負責並明確規範工作職掌 1.訂有清楚之醫院組織架構圖。 2.訂有組織章程（包含各單位於醫院經營管理、企劃、醫療照護及一般業務推動之權責）、辦事細則（工作手冊）、內部管理規章、分層負責明細等，各部門並據以訂定作業規範或程序。 3.訂有醫師、護理、醫事、行政各部門之職掌及業務規範或業務手冊，包括各級主管、人員之管轄業務內容、權責範圍及授權等相關事項。 4.落實分工及分層負責（如：表單之設計可呈現分工及分層負責者），各部門、層級成員清楚其業務內容、權責範圍及授權等相關事項，並落實執行。 1.1.4 訂定醫療業務及內部作業管理指標，定期分析、檢討、改進 1.有專責人員或部門負責收集醫療業務管理內部作業流程相關指標。 2.訂定醫療業務管理相關指標內部作業流程相關指標、等候檢查時間（醫院可自行選定核心檢查項目、異常事件發生件數等）。 [註]1.醫療業務管理相關指標，如：門診人次、初診人次變化、急診人次、佔床率（急性病床、慢性病床）、住院人日、他院轉入數、轉出數、門診手術人次、住院手術人次、疾病與手術排名變化、死亡率（粗、淨率）等。 2.內部作業流程相關指標，如：平均住院日、等候住院時間（含急診及一般等候住院時間）、等候檢查時間（醫院可自行選定核心檢查項目）、異常事件發生件數等。 1.1.5 健全的會計組織及制度，並建立有效之財務內外部查核機制 1.設置會計業務單位或專責人員。專責人員應熟悉一般公認會計原則，據以執行會計業務。 2.建立成本會計制度，掌握部門別（科別、單位別）收入及費用，並有相關報表。 3.建立並執行內控機制。會計組織制度財務內外部查核機制 第1篇、經營管理 第1.2章 員工管理與支持制度 條號 條文 評量項目 1.2.1 設置人事管理專責單位，人事制度健全，包括：人員晉用、薪資、考核及升遷 1.應有專責人事管理部門或人員，訂定權責明確之人事管理規章及員工工作規範。 2.應有完善之職務代理人制度。 3.訂定員工招募辦法。 4.依據相關法令訂定適當的薪資制度，並有規範晉級、加薪、獎金等事項 5.設有人事評核委員會或類似功能之組織，訂定各種人事評核、升遷考核及獎懲辦法，並公告周知。 [註] 1.醫院員工包含所有醫事及行政人員。 2.有關職務代理人制度之查證著重醫師。 3.員工工作規範如上班時間表、排班制度、工作說明書等，且符合相關規定。 4.由院派員協助分院評時，仍應以適用院之規章辦法接受評量。 1.2.2 設立勞工安全衛生專責組織及人員、訂定自動檢查計畫及實施新進員工及在職員工健康檢查 1.依據勞工安全衛生法令之規定，視醫院員工人數，設置勞工安全衛生組織、人員。如屬依法需設置勞工安全衛生委員會之醫院，其委員會應每三個月至少開會一次 2.訂定醫院安全衛生自動檢查計畫，並有執行紀錄可查。 3.依「勞工健康保護規則」辦理新進員工及在職員工健康檢查。 4.依「勞工健康保護規則」辦理特殊作業勞工健康檢查（如：放射線工作人員）。 [註] 1.「勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法」第10條。另依據醫院員工人數，應設置之勞工安全衛生人員類別及人數，請參照同辦法「附表二、各類事業之事業單位設置勞工安全衛生人員表」；至於應設置之勞工安全衛生管理單位，請參照同辦法第2-1條。 2.勞工健康保護規則第12條 1.2.3 致力於建置完善合宜之工作環境，訂有員工意外防範措施及福利制