外科护理学实训指导 高血压脑出血患者入院后护理工作流程.docVIP

高血压脑出血患者入院后护理工作流程 手术前： 手术后： 2 病人入院后 主班护士：a按置床位，通知主管大夫、责任护士，建立病历档案，填写床头牌、一览牌。 护士甲：安置病人至床上，测量T、P、R、BP，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，询问病人有无剧烈头痛、呕吐等症状，进行GCS评分并记录。 护士乙：a即可给予输氧，快速静点20%甘露醇250ml。 b绝对卧床，抬高头部15°，松解衣服，注意保暖。 C烦躁患者，遵医嘱给予镇静药物。D及时吸出口、鼻腔内呕吐物、分泌物，保持呼吸道通畅。 评估病人，填写入院评估表及患者入院知情同意书。(评估内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、既往史、过敏史、T、P、R、BP、H、W、意识状态、全身营养、皮肤、四肢活动情况以及饮食、睡眠、大小便、烟酒嗜好等。 执行手术常规准备：a剃头b备血、急查血常规、凝血系列、心电图等，完善各项检查，c青霉素、先锋霉素皮试d留置尿管E脑室外引流患者，还应备好脑室引流包，脑室外引流装置2套。 B正确执行处理医嘱并入录电脑，抄写护理单，通知责任护士定于xx点，在xx麻醉下行xx手术。 躁动病人适当约束，以免坠床。 制订护理计划，实施护理措施 做入院宣教：介绍住院须知，环境设施，探视、陪护制度。 肌注术前用药，备好术中用物如CT片、病历、心电图及各项化验检查 送往手术室 记录一般或危重病人护理记录 整理床单元，臭氧机消毒 备好多参数生命监护仪 完善各项护理文书记录 病人手术回房 护士丁：微机打出输液卡 护士甲：接病人，测BP、P、R，观察病人意识、瞳孔、肢体活动情况，进行术后病人评估并记录。 护士乙：给予氧气吸入 护士丙：接手术病历，体温单上填写手术回房时间和天数。 连接生命监护仪，持续检测生命体征及血氧饱和度，控制血压维持在140—160/90—100mmHg之间。 正确执行处理手术后医嘱 护士丙：接病历，填写手术回房时间和手术天数。 粘贴液体瓶，核对药物 妥善固定头部引流管 、尿管 ，观察头部伤口敷料有无渗血、渗液？ 脑室外引流患者，注意引流调节瓶高度（一般应距穿刺处10～20cm，固定牢固，防止脱落）和液面波动情况。 抄写治疗单、护理单，微机入录医嘱 摆药 加药 （严格执行无菌操作） 抄写治疗单、护理单，微机入录医嘱 巡视病人，观察病情，续换液体 保持引流通畅（严防引流管受压、打折、脱出。） 遵医嘱执行手术后护理常规及术后用药 通知责任护士治疗用药 通知责任护士、治疗护士执行并实施相关护理治疗 通知责任护士、治疗护士执行并实施相关护理治疗 遵医嘱执行手术后护理常规及术后用药 翻身拍背，定时雾化吸入。 共同查对当日医嘱 做好心理疏导，加强护患沟通，消除患者及家属焦虑恐惧心理 认真做好出入液量记录及护理文书书写。 口腔护理，尿道口消毒 小夜班护士：床头交接病人，认真查看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，查看各引流管道是否通畅，有无脱出；皮肤有无受压受损。 交接治疗药物药物 查对当日医嘱 执行夜间治疗、护理（如雾化吸入、20点甘露醇等药物） 巡视病人，q2h观测血压、脉搏、呼吸、瞳孔及意识状态 观察引流情况，保持引流通畅。（如若引流管脱出，立即报告值班医生，伤口处无菌纱布覆盖。） 查看病人，做好各项护理文书记录，整理工作面 床头交接 接 大夜班护士：a床头交接病人，认真查看病人意识、瞳孔、肢体活动情况，查看各引流管道是否通畅，皮肤有无受压受损。 交接治疗药物 查对白天及小夜医嘱，执行2点治疗、护理。 巡视病人，q2h观测BP、P、R、瞳孔及意识状态 保持各引流管道通畅 倾倒引流液，记录量、颜色。（一般24小时倾倒一次，正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400～500ml。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。正常脑脊液颜色为无色、清亮、透明，若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色会逐渐变浅，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可考虑脑室内再出血，立即通知值班医生，复查CT，查清病因。 抽晨血，测6点体温，总结24小时出入量 翻身、拍背，整理床单元 书写各种护理文书记录 晨会交班 护士丁：查对药物 护士丙：床头交接 护士乙：床头交接 护士甲：床头交接 搬动病人或外出检查,夹闭引流管，防止引流液逆流。 翻身拍背。（翻身时动作应缓慢，避免震动头部，以引起牵拉出血。免硬脑膜与颅骨内板分离引起牵拉出血。 正确执行处理当日医嘱 核对治疗单、医嘱单 引流管周围酒精湿伏 （每日二次） 保持床铺平整，皮肤清洁（尽量避免过度刺激和连续护理操作） 转抄治疗单、护理单、输液卡 加药 （严格执行无菌操作，保持治疗室清洁） 提交药物至药房，通知发药 保持伤口敷料