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放射诊疗许可审批申报资料示范文本 申请材料1 放射诊疗许可申请表 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 安徽省卫生厅制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机构总人数 放射工作人员数 法人身份证号 组织机构 代码证号 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、刀 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR、DR 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 提交资料 1、放射诊疗许可现场审查表； 2、放射诊疗设备清单； 3、放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）及一览表； 4、省卫生厅发放的放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）； 5、《医疗机构执业许可证》或新建单位《设置医疗机构批准书》（复印件）、 6、《大型医用设备配置许可证》（复印件或批准文件）； 7、新建放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件（卫生行政部门对职业病危害放射防护评价报告书（表）的批复）； 8、本单位放射防护管理机构及放射防护专（兼）职管理人员名单； 9、放射防护规章制度和放射事故应急预案； 10、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）； 11、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章； 12、申请表、专业技术人员一览表、放射诊疗设备清单同时报电子文档一份或（发送邮件至hefeifyh2002@163.com）。 医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 医疗机构 （盖章） 法定代表人 （签字） 年 月 日 年 月 日 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大年操作量(Bq) 最大日操作量(Bq) 操作 场所 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( ) 丙级 □( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 申请材料2. 放射诊疗许可现场审核表。 审核表由省卫生厅卫生监督局放射监管处2名以上监督员到医疗机构现场监督检查提出审核意见，并签字确认。 审核表的审核内容由卫生部制定，主要审核放射诊疗基本条件；放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员、设备和防护用品、警示标志、安全防护与质量保证。审核结论为：建议批准、建议整改、建议不批准。 放射诊疗许可现场审核表 医疗机构 名 称 XX医院 XX 联系人 XX 电话 XXXXX 手机 XXXXXXXXXX ? 审核项目 序号 审核内容 审核意见 符合 基本符合 不符合 不适用 备注 一 基本条件 1* ?√ ? ? ? ? 2 有