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第九单元 胸痹 考情分析 　 中医执业 A1 A2 B1 中医执业助理 A1 A2 B1 考查要点 概述 0 0 0 概述 0 0 0 病因病机 2 0 0 病因病机 0 0 0 诊断和类证鉴别 0 0 0 诊断和类证鉴别 0 0 0 辨证论治 3 9 4 辨证论治 2 8 4 预防、转归和预后 0 0 0 预防、转归和预后 0 0 0 中医执考中，胸痹的病因曾考到2题，辨证论治考题较多，尤其以心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚、阳气虚衰之胸痹的主症、治法和方药为主要考点。助理考试大纲中称为心痛，2006年大纲改为胸痹。病因病机与辨证论治中寒凝心脉、心肾阳衰、痰浊痹阻、气滞血瘀、气阴两虚之心痛的主症、治法和方药出题较多。 知识要点 概念 胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，严重者心痛彻背，背痛彻心。 病因病机 1．病因 引起胸痹的病因，可归纳为：寒邪内侵、饮食不当、情志失调和年迈体衰。 2．病机 胸痹的基本病机及转化胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏（助理2000）。胸痹病机虚实两者的内涵及其转化虚，即本虚，为气、血、阴、阳虚；实为标实，痰浊、血瘀、气滞、寒凝。心的气、血、阴、阳不足，心失所养，气血运行不畅，则痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物丛生（执业2002／2004，助理2001／2003）；若痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉，使胸阳痹阻，气机不畅，气血运行失常，心脉失于濡养，而致气、血、阴、阳亏虚。 诊断要点和鉴别诊断 1．诊断要点 1）中及左胸膺部突发憋闷而痛，疼痛性质有闷痛、灼痛、绞痛、刺痛、隐痛等不同。疼痛常可窜及肩背、前臂、咽喉、胃脘部等，甚至可沿手少阴、手厥阴经循行部位窜至中指或小指，呈发作性或持续不解。常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。 2）突然发病，时作时止，反复发作。多发于寒冷刺激，饱餐之后。 3）多见于中老年人，常因情志波动，过度劳累等诱发。 2．鉴别诊断 1）胃脘痛胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易与胃脘痛混淆，但胃脘痛多伴有嗳气、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃证候，可予以鉴别。 2）真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微细或结代等危重证候。 治疗原则 本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法。 辨证论治 心血瘀阻、痰浊壅塞、阴寒凝滞、心肾阴虚、心肾阳虚之胸痹的主症、治法和方药见表6－13。 表6－13各型胸痹的主症及治法 分型 主症 治法及方药 心血瘀阻 胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩 活血化瘀，通络止痛 血府逐瘀汤加减（执业2005，助理2002／2004） 痰浊壅塞 胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑（执业2001／2003／2005） 通阳泄浊，豁痰开结 瓜蒌薤白半夏汤加减（执业2006，助理2005） 阴寒凝滞 胸痛彻背，感寒痛甚，（执业2001／2003）胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢厥冷，苔薄白，脉沉紧或促 辛温通阳，开痹散寒 瓜蒌薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香 （寒凝心脉） （卒然心痛如绞，心痛彻背，喘不得卧，多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，舌苔薄白，脉沉紧或沉细（助理2002／2004／2005） （辛温散寒，宣通心阳） （枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减） 心肾阴虚（执业2006） 胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或细涩 滋阴益肾，养心安神（执业2005） 左归饮加减（执业2005） 气阴两虚 胸闷隐痛，时作时止（执业2001／2003），心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代 益气养阴，活血通络 生脉散合人参养荣汤加减 （续表） 分型 主症 治法及方药 心肾阳虚 胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝（助理 2000） 益气温阳，活血通络（助理2000） 参附汤合右归饮加减（执业2002／2004，助理2001／2003） 活学活用 阴寒凝滞见胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息不能平卧，面色苍白，四肢厥冷。治以辛通温阳，开痹散寒，药用瓜蒌薤白白酒汤