临床基因扩增检验实验室技术验收申请表要点.docVIP

临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 一、基因扩增验实验室基本情况 （一）实验室所属法人单位名称： 地址： 邮编： 法定代表人： 实验室负责人： 联系人： E-mail： 电 话： 传 真： （二）实验室人数： 名 （其中初级职称人员 名，占 %；中级职称人员 名，占 %；副高级职称人员 名，占 %；高级职称人员 名，占 %） 二、提供资料状况 （一）《医疗机构执业许可证》复印件； （二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析： （三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表（见附表1）； （五）实验室工作人员一览表(见附表2)； （六）主要仪器设备表(见附表3)； （七）拟开展的临床基因诊断项目(见附表4)； （八）实验室相关程序文件和标准操作程序(SOP)(见附表5)； （九）检验报告样单 份； （十）其它有关质量文件名称或证明材料。 三、希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日 四、声明 本实验室自愿申请湖北省卫生计生委组织的技术验收，并愿承担下列义务： （1）遵守《临床基因扩增检验管理办法》和《临床基因检验实验室实验室工作导则》及有关规定； （2）不论能否获准验收，承担验收阶段所需的全部费用。 申 请 单 位 意 见 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章） 年 月 日 省临 床检 验中 心意 见 年 月 日 附表1： 实验室主要负责人简历表 姓 名 性 别 出生年月 年 龄 学历学位 职 务 职 称 所学专业 毕业院校 毕业年月 工作简历： 主要著作及成果： 附表2： 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表 序号 姓名 性别 年龄 学历(学位) 职务 职称 所学专业 毕业时间 从事本专业时间 培训合格证书号 备注 附表3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表 序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数 量 生产厂家 购买日期 备 注 附表4： 拟开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方 法 备 注 6