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食品生产许可申请书 □保健食品 □新办 □变更 □延续 □补办 □注销 申请人名称： （签字或盖章） 申请日期： 年 月 日  声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》、《食品生产许可审查通则》《保健食品生产许可审查细则》 特此声明。 法人（签字）： 企业（盖章）： 时间： 年 月 日 一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 食品生产许可证 编号 （变更、延续、补办、注销申请时填写） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 生产地址 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 变更事项 （变更、延续申请时填写） 备 注 二、食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号 类别名称 品种明细 备注 注：①上表栏目具体填写参照《保健食品生产许可分类目录》；②保健食品注册号或备案号应在备注中载明，保健食品委托生产的，在备注中载明委托企业名称与住所等信息；③原取得生产许可的保健食品，应在备注中标注原生产许可证编号；④保健食品原料提取物生产许可，应在品种明细项目标注原料提取物名称，并在备注栏目载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息；复配营养素生产许可，应在品种明细项目标注维生素或矿物质预混料，并在备注栏目载明该保健食品名称、注册号或备案号等信息。  四、食品生产加工场所信息表 序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产许可其他申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 注：其他申请材料清单需按办事指南要求填写。 食品生产主要设备、设施清单 设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 检验仪器 序号 检验仪器名称 精度等级 数量 食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出场检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 — 11 — 2 1 11