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国际学院出国留学奖学金申请表 年级___________专业______________________ _________年____月____日 学号 姓名 性别 年龄 联系电话 电子信箱 家庭住址 在校期间平均成绩及排名 是否存在考试不及格的情况 是否有作弊记录 教学办公室领导审核并签名： 年 月 日 获奖情况 辅导员审核并签名： 年 月 日 违纪情况 辅导员审核并签名： 年 月 日 日常表现 （辅导员评价） 辅导员签名： 年 月 日 学工部领导审核并签名： 年 月 日 留学信息 学校 专业 时间 国内成绩 国际合作办公室审核并签字： 年 月 日 在校期间 费用缴纳情况 学费 书费 综合办公室审核并签名： 年 月 日 综合办公室领导审核并签名： 年 月 日 奖学金评审小组 意见 院领导意见 本表一式两份，双面A4打印。