许昌市工伤保险待遇审批表解析.docVIP

许昌市工伤保险待遇审批表 单位名称： 单位编号： 职工姓名 性别 年龄 出生年月 公民身份号码 职业、工种或工作岗位 事故类别 受伤部位 职业病名称 工伤发生时间 工伤认定时间 工伤认定书号 首治医院 转治医院 医疗费发生额 联系电话 备注 申请结算 待遇种类 （请打√） 医疗待遇 □ 工亡待遇 □ 劳动能力鉴定费□ 伤残待遇 □ 其他待遇 □ 申报单位意见 经办人： （公章） 联系电话： 年 月 日 以上由单位经办人填写，以下由工伤保险经办机构填写。 申请工伤时间 劳动能力鉴定时间 工伤认定结论 劳动能力鉴定结论 社会平均工资 本人缴费工资 用人单位是否在规定时间内提交工伤认定申请 备注 医疗工伤生育保险中心意见 （印章） 审核人： 年 月 日 填表说明：1、此表由单位社会保险经办人员和工伤保险经办机构填写，经办机构留存。2、医疗费结算时需提供工伤认定书，工伤职工身份证复印件，医疗机构收费专用票据，住院病历复印件，费用汇总清单，相关检查报告，门诊处方及医保卡等。3、需转院治疗的请提前办理转院手续。