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※本様式は代表となる公立美術館が記載のプログラム） 申請年度 平成30年度 共同巡回展を実施しようとする公立美術館の館名及び開催時期等 （予定） 館名(会場) 事業開催時期 平成　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　（　　日間） 所 在 地 〒 連 絡 先 TEL：　　　　　　　　　　　 FAX： E-MAIL： 館名(会場) 事業開催時期 平成　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　（　　日間） 所 在 地 〒 連 絡 先 TEL：　　　　　　　　　　　 FAX： E-MAIL： 館名(会場) 事業開催時期 平成　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　（　　日間） 所 在 地 〒 連 絡 先 TEL：　　　　　　　　　　　 FAX： E-MAIL： 館名(会場) 事業開催時期 平成　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日　（　　日間） 所 在 地 〒 連 絡 先 TEL：　　　　　　　　　　　 FAX： E-MAIL： 代表となる公立美術館の館名 （事務局担当予定館） ※開催要項案［企画概要、各会場名及び会期、実施体制（共催、後援、協賛等）、各館連絡先等］を添付してください。 ＜様式２＞　別紙１ 実行委員会組織の案 共同巡回展実行委員会役職員就任予定者 ＜委員長?委員　職氏名＞ ＜事務局員　職氏名＞ 共同巡回展を実施しようとする公立美術館の担当者名等 事務局 美術館名 担当者職氏名?現職務在職期間 職名 氏　名 （フリガナ） 学芸職 経験年数 ○ 年 年 年 年 ※実行委員会の事務局団体名に○印を付けること。 ※在職期間は、平成29年４月１日現在の見込。 事業企画立案の経緯 これまでの準備状況 ＜様式２＞　別紙２－１ 事業要件について 企画の概要 及び独自性 企画?制作の自主性 （該当するもの に○を付ける） １．事業企画の自主性 企画立案者 団　体　名 担当部課名 担当者職氏名 企画成案及び制作業務(予算管理?業者契約等)の実施体制 　ア．企画立案から成案まで申請団体が実施 　イ．企画成案に際し専門家?業者等が一部関与 専門家?業者名 関与の内容 　ウ．企画立案から成案まで専門家?業者等が実施 専門家?業者名 ２．事業制作の自主性 共同巡回展カタログの編集?発行体制 　ア．申請団体が実施 　イ．その他の団体?業者等に委託 委託先名 　ウ．発行予定無し 広報?宣伝への取組 　ア．申請団体が実施 　イ．一部または全部をその他の団体?業者等に委託 委託先名 委託業務内容 共同巡回展開催期間の運営体制　 　ア．申請団体が実施 　イ．一部または全部をその他の団体?業者等に委託 委託先名 委託業務内容 ＜様式２＞　別紙２－２ ① 作品借用?展示関連経費への助成を申請する場合 申請段階で予定されている主な出品作品 (作家名?作品名?所蔵等) 本事業の助成により借用?出品を目指す主な作品等 (作家名?作品名?所蔵等) 本事業の助成により借用?出品を目指す作品等についての出品交渉の状況 (箇条書きにまとめる) 本事業の助成により借用?出品を目指す作品の展示により期待される効果等 ※現段階での出品予定作品の一覧［作家名、作品名、制作年、所蔵（個人蔵は所蔵者名不要）等］および本プログラムの助成を受けた場合の出品予定作品の一覧[項目は同左]を添付してください。 ② 図録作成関連経費への助成を申請する場合 共同巡回展カタログの仕様等 (判型、総ページ数、カラー/モノクロのページ数内訳、掲載図版数、発行予定部数等) 共同巡回展実行委員会を構成する公立美術館の担当者が執筆?掲載する文書の内容?テーマ等 (執筆者ごとに箇条書きにまとめる) 共同巡回展実行委員会を構成する公立美術館の担当者以外の主な執筆者 共同巡回展カタログの作成により期待される効果等 ※共同巡回展カタログの台割り案を添付してください。＜様式２＞　別紙３－１ 事業予算 当該年度の総事業費 円 助成対象 事業経費 （Ａ） 円 ①作品借用?展示関連経費