未成年人照片使用免责书（适用于18岁以下的参加.PDFVIP

未成年人照片使用免责书 （适用于18 岁以下的参加者） 本人，_________________________ 为Afterschool Program (“Program”) 参加者 ______________________ （“本人孩子” ）的家长或法定监护人，该项目系由New York City Department of Parks Recreation 在位于纽约 ______________________________________________ 的_________________________________________ Recreation Center (“Recreation Center”) 所举办。 本人特此同意，由City of New York (“City”)、公园或代表前述机构行事的任何其它授权代表发布并使用本人孩子的姓名和 /或肖像（“肖像” ），供推广、宣传、广告之用或供其它形式或媒体使用。肖像包括但 不限于照片、声音和/或录像制品、电影、广播、手册、出版物、报告、网页、宣传资 料或以当前存在或以后问世的任何媒介或格式展现的任何其它音像、电子、打印、有 形作品，和/ 或任何这些作品的复制品。本人同意，所涉及的实际材料应归City 所有，对于在该材料中使用本人孩子的姓名和/或肖像，本人及孩子均无任何审核或批 准权。 对于因按照本免责条款使用本人孩子的姓名和/或肖像而产生的任何及一切索赔、要求 、或诉因， 本人特此使City、公园及其相关雇员、代理人、附属机构、赞助人或其他代表免责和 不受损失。本人了解并同意，对于City 使用本人孩子的姓名和/或肖像，本人及本人孩子将不会受到任何方式的补偿。 未成年人姓名（正楷）：_________________________________ 年龄：_______ 家长/监护人签字：_____________________________________ 日期：________ 家长/监护人姓名（正楷）：____________________________________________ 地址： ___________________________________________________________________ 电话：____________________________ 电子邮箱：_______________________ FOR OFFICIAL USE ONLY (仅供官方使用) Purpose of Photograph: 照片用途： ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Authorized Staff Signature （授权人员签字） 2.