居民健康档案案例.ppt

居民健康档案管理 普洱市妇幼保健院 王顺 2016年6月7日 合格的居民健康档案应满足 那些要素？ 一、真实 二、不失访 三、符合规范 四、空漏项≤3项 五、能立马找出 目录 一、绪论 二、居民健康档案室的基本要求 三、居民健康档案表卡如何使用 四、居民健康档案如何填写 五、居民健康档案如何归档 六、居民健康档案如何摆放 一、绪论 居民健康档案管理是一个系统的工作，它涉及到居民健康档案的存放环境是否符合档案管理要求、表卡是否规范、填写是否完整并符合规范要求、查找是否方便快捷、纸质档案和电子档案是否同步等。 尽管居民健康档案管理工作非常繁重复杂，但它是开展整个基本公共卫生服务的基础，也是其他基本公共卫生服务项目的记事本。我们把健康档案建立起来了，不是居民健康档案管理工作的结尾，而是刚刚开始。 二、居民健康档案室的基本要求 居民健康档案是受《档案法》约束的正式文书，涉及居民的诸多隐私，健康档案的管理应按照个人档案来管理，健康档案室也应按照档案室的建设标准建设。但目前难以达到，但最起码应具备以下几个条件： 一、专门的档案室，不与其他用房混用，门窗具备防盗条件，悬挂“健康档案室”标志，专人专管，须上锁，确保隐私不泄露； 二、采光好，当不能受日光直射，可采用人造光； 三、通风良好； 二、居民健康档案室的基本要求 四、防盗、防水、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、方强光、防泄密等； 五、定期打扫室内卫生； 六、配备温湿度计，一天至少记录一次温湿度，适时调整室内温湿度（温度控制在14℃-24℃，湿度控制在45%-60%),温湿度控制在有条件的卫生院执行。 三、居民健康档案表卡如何使用 一、使用的表卡必须符合国家规范，不允许篡改、增添、删减表卡中的内容； 特别提醒：所有档案封面只能是“居民健康档案”，一律不得印制成“XX州/县居民健康档案”，或“XX县城镇居民健康”/“XX县农村居民健康档案”等其他格式。 二、各类人群使用相应的表卡； 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表（儿童可空项） 3.健康体检表（首次建档）0-6岁儿童满7周岁、孕产妇42天结案后补齐。 三、居民健康档案表卡如何使用 4.重点人群健康管理记录表卡 见各专项服务规范相关表单 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2 会诊记录表 三、按照时间节点使用相应版本的国家规范表卡； 严格按照2012年1月1日为时间节点。2016版亦然。 四、表卡须齐全（0-6岁儿童、孕产妇健康档案中可无健康体检表） 三、居民健康档案表卡如何使用 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.1.1 新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3～6岁儿童健康检查记录表 4.1.5 预防接种卡 4.1.6儿童中医药健康管理服务记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1 第1次产前随访服务记录表 4.2.2 第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3 产后访视记录表 4.2.4 产后42天健康检查记录表 三、居民健康档案表卡如何使用 4.3 老年人管理记录表 4.3.1 老年人自理能力评估表 4.3.2 老年人年度体检表 4.3.2 老年人中医药健康管理服务记录表 4.4 高血压患者管理记录表 4.4.1 高血压患者随访服务记录表 4.4.2 高血压患者年度体检表 4.5 2型糖尿病患者管理记录表 4.5.1 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.5.2 2型糖尿病患者年度体检表 三、居民健康档案表卡如何使用 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1 重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表 4.6.3 重性精神疾病患者年度体检表 4.7 肺结核患者管理记录表 4.8.1肺结核患者第一次入户随访记录表 4.8.2肺结核患者随访服务记录表 四、居民健康档案如何填写 居民健康档案管理指导意见及填写规范-培训讨论后修订稿 五、居民健康档案如何归档 1.年度归档。每年于县级考核结束后及时归档（2月1日前）。一般是按上述罗列表单顺序归档，若无则顺延。 2.结案归档。孕产妇42天结案归档。儿童《预防接种卡》待计划免疫预防接种完成后由疾控直接从儿童信息化系统打印出来归档。 五、居民健康档案如何归档 3.完成归档 0-6岁儿童健康检查表填完一张归一张，要求每完成