患者的病情观察.ppt

患者的病情观察 昆医附一院急诊科 杨名钫 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 ?病情观察对护士的要求 高度的责任心 广博扎实的理论知识 丰富的临床经验 敏锐的观察能力 一、病情观察方法 二、病情观察内容 三、培养观察病情的技巧 一、观察方法 ---1 通过视、触、叩、听等感觉器官观察。 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 结合日常工作随时观察 通过经常巡视病房主动观察 对重点观察对象重点观察 一、观察方法 ---2 通过医疗仪器设备等辅助工具观察 如心电监护仪监测生命体征 血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果。 一、观察方法 ---3 通过交接班、阅读病历、各种检查报告、会诊记录单等观察可获取有关病情变化的信息。 一、观察方法 ---4 通过与患者及其家属、朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等。 二、观察内容 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 （一）生命体征的观察 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 1. 体 温 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃ 或突然升高达40℃以上 提示病情严重。 2. 脉 搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min 或多于140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 3. 呼 吸 应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 4. 血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg 以上，或收缩压持续低于90mmHg以下或血压时高时低，均为异常的表现。 （二）意识状态的观察 意识是大脑功能活动的综合表现。 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 意识障碍 凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等。 意识障碍的程度 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 意识状态的观察方法（判断昏迷程度） 格拉斯哥昏迷分级 （Glass-gow coma scale, GCS）计分法检查。 机体反应水平分级（Reaction Level Scale,RLS）分级法。 意识反应 机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一： 格拉斯哥昏迷评分Glasgow Coma Scale,GCS 首先由Glasgow大学Teasdale等于1974年定量评估脑外伤的程度。 采取运动反应、言语反应和睁眼反应分别反映了中枢神经功能、综合能力和脑干功能(见表)。 格拉斯哥昏迷评分Glasgow Coma Scale,GCS 格拉斯哥昏迷评分Glasgow Coma Scale,GCS 总分15分，最低3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。 13～14分为轻度障碍 9～12分为中度障碍 3～8分为重度障碍（多呈昏迷状态） 机体反应水平分级Reaction Level Scale,RLS评分 Ⅰ级：清醒 Ⅱ级：嗜睡 Ⅲ级：意识模糊 Ⅳ级：疼痛定位 Ⅴ级：疼痛躲避 Ⅵ级：疼痛屈曲反应 Ⅶ级：疼痛外展反应 Ⅷ级：疼痛无反应 RLS 评分的操作步骤 清醒（RLS 1级） 神志清楚 定向准确（对于气管插管/气管切开的患者） 没有反应的延迟 嗜睡（RLS 2级） 患者处于倦睡状态 轻度刺激后表现有反应的延迟 意识模糊（RLS 3级） 患者被强刺激唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误： 你叫什么名字？ 你在什么地方？ 现在是哪一年？ 昏迷（RLS 4-5）对强痛刺激的运动反应 昏迷（RLS 6-8）对强痛刺激的运动反应 （三）瞳孔的观察 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 瞳孔的大小与对称性 形状 对光反应 1.正常瞳孔 正常人瞳孔呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.