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黄石市文化市场经营场所 审核登记表 单位名称 单位类别 填表日期 黄石市文新广局制 一、基本情况 单位名称 经营场所地址 法定代表人 身份证号 邮政编码 联系电话 经营场所面积 注册资金 经营项目 经济性质 年营业收入 年上缴税金 从业人数 合 计 管理人员 治保人员 技术人员 其他人员 合伙人、参股人员 姓 名 职 务 身份证号 联系电话 二、主要设施设备 设备名称 型 号 数 量 单 价 三、经营场所管理制度 四、经营场所平面示意图和方位图 五、违规记录 违规时间 违规事实 处罚机关 处理结果 需要说明的问题 年 月 日 谨此确认，本表所填内容全部属实。 法定代表人或者负责人（签名） 年 月 日 （以下由审批发证机关填写） 窗口 受理 意见 审批科 审核 意见 领导 审批 意见 发证时间 许可证编号 发 证 人 领 证 人