证明书申请日平成年月日-JICA.docVIP

独立行政法人国際協力機構 証明書申請日：　　　　　　年　　　　月　　　　日 青年海外協力隊事務局長　殿 ： （本人との関係：　　 ） 青年海外協力隊/日系社会青年ボランティア シニア海外ボランティア/日系社会シニア?ボランティア 書（帰国ボランティア用）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 下記の証明書の発給を依頼します。 ご依頼者情報 区分 青年海外協力隊　?　日系社会青年ボランティア　?　シニア海外ボランティア　?　日系社会シニア?ボランティア フリガナ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日 昭和 年　　　月　　　　日 平成 氏　　名 　　　　　　　　（旧姓：　 　　） 〒 電話番号 携帯番号 e-mailアドレス 　 　年度　　　　　次隊?回生 職 　種 当事務局では、帰国ボランティアの方々の連絡先を各種案内等のために活用しています。上記の連絡先についても最新の連絡先として反映いたします。暫定的な住所であるなど支障がある場合はこちらにチェックを入れてください。　チェック→ ご依頼内容 １） ※具体的に記入してください。 ２）依頼理由 □雇用保険受給　　　　　□就職　　　　　　□進学　　　　　　□奨学金関連　　　　 □資格取得　 □教員採用試験　　　　　□その他［　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　] ３）証明書の種類 □派遣証明書（事務局書式；訓練期間、派遣期間、派遣国、派遣職種を記載） □派遣手当証明書（事務局書式；訓練期間、派遣国、派遣職種、派遣中の手当を記載） □英文による派遣証明書 ※（氏名の綴り　：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） □指定用紙による証明書　※指定用紙を複写し、複写側に各自で予め記入の上、正副ともに送付 ４）技術補完研修 　□あり　□なし　雇用保険受給用の証明書にのみ記載 ５）随伴家族の記入 　-SVのみ- 　無　?　有　（随伴家族氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ６）その他 (特記事項がある場合) 以下を同封し郵送にてご依頼ください。 証明書発給依頼書：　本様式 住所変更届?進路現況連絡票： 様式第②号 返信用封筒：　送付先住所、氏名記入、返信用切手貼付 長3封筒（A4三つ折）の場合は８２円（速達３６２円） 証明書発給までに１週間～１０日程度を要します。 証明書の提出先が明確でない場合（予備として必要、等）は作成することができません。 複数の証明書が必要な場合は枚数とそれぞれの提出先を明記してください。 【送付?お問い合わせ先】 〒102-8012　 東京都千代田区二番町5-25　二番町センタービル 青年海外協力隊事務局 参加促進?進路支援課　証明書担当 Tel: 03-5226-9323 Fax: 03-5226-6379 Ｅ-mail: jvtpc-sinrosien1@jica.go.jp  様式第?号 提出日　　　　　年　　月　　日 住 所 変 更 届→全ボランティア対象→住所変更された場合、ご記入の上提出願います。 進路現況連絡票→青年海外協力隊員と日系社会青年ボランティアのみ対象→進路決定時にご記入の上提出願います。 住所変更届?進路現況連絡票 ①申請者情報（全員ご記入ください。） □青年海外協力隊員　□シニア海外ボランティア　□日系社会青年ボランティア　□日系シニア?ボランティア フリガナ (　　　　　　　　) ボランティア番号（不明な場合は空欄可） 氏　　名 改姓(　　　　　　　　) 隊次　　　　年度　　次隊(回生) 派 遣 国 職　種 電話番号 E-Mail ②住所変更届(お届けいただいた住所は、JICAからの社会還元活動協力依頼や事業案内の連絡?郵送先 として利用します。JICAの業務目的外での利用はいたしません。) 変更後 新住所 〒 ③進路現況連絡票(この連絡票は、皆様が、帰国後どのような進路を歩まれているかを把握し、進路開拓支援を検討する場合の貴重な資料となります。長期的な就職決定のみならず、進学や短期アルバイト等も含め進路の状況をお知らせください。) （1）該当する形態を以下の中から選び、番号に○をつけてください。 A 就職 10 正社員?職員 B 進学 50 国内大学 C 結婚／ 　家事等 40 専業主婦（夫） 12 常勤嘱託 51 国内大学院 41 家事手伝い等 13 非常勤嘱託 52 国内専門学校 そ