重症肌无力的发病因素及其诊治现状论文.docVIP

　　重症肌无力的发病因素及其诊治现状论文 【关键词】 肌无力;发病因素;诊治 重症肌无力（myasthenia granis，MG）是抗乙酰胆碱受体（acetylcholine receptor，AchR）抗体介导、细胞免疫依赖性、补体参与的神经肌肉接头（NMJ）处的自身免疫性疾病，其发生的关键在于机体针对AchR的免疫应答异常。国外流行病学调查显示MG的年发病率为7.4/10万［1］。本病可见于任何年龄，近年我国文献报道，患者发病年龄同期以儿童期多见，占MG56.4%，且发病年龄提前.freelg/kg肌注，新生儿0.1～0.15 mg，儿童用量0.25～0.5 mg，半小时内肌力改善为阳性。也可选用滕喜龙0.2 mg/kg肌注，症状迅速缓解者为阳性，10 min左右又恢复原状，因药物作用时间较短，小儿哭闹不易观察，故不适用于婴幼儿。 2.1.2 神经重复电刺激检查（repetitive sitmulation，RS） 检测神经包括面、腋、尺和正中神经。刺激频率为1、3、5 Hz，持续时间为3 s，结果判断用第4或第5波与第1波相比，如果诱发电位变化波幅递减等于或超过10%为阳性。服用胆碱酯酶抑制剂者，最好于停药3～5 h后再作此项检查，其阳性率可能较高。 2.1.3 血清AchRab的检测 血清AchRab的检测是MG重要的参考依据，若阳性有助于诊断，若为阴性也不能排除MG。眼肌型、儿童型MG患者AchRab多为阴性。 2.1.4 胸腺影像学检查 胸腺是机体的中心免疫器官，胸腺CT或MRI检查可检出是否伴发胸腺瘤，对于选择个体化的治疗方案很有帮助。成人MG资料显示15%胸腺瘤、75%胸腺增生。 2.2 临床分型 1958年Osserman首次提出MG的临床分型：Ⅰ型（眼肌型）病变仅限眼外肌；Ⅱ型（全身型）分Ⅱa型（轻度全身型）表现四肢肌轻度受累常伴眼外肌受累；Ⅱb（中度全身型）表现全身无力伴咀嚼、吞咽、构音困难；Ⅲ型（急性重症型）急性起病，出现球麻痹及呼吸机麻痹；Ⅳ型（迟发重症型）隐性起病，进展缓慢，常由Ⅰ型或Ⅱ型在2年内发展到球麻痹和呼吸机麻痹；Ⅴ型（肌萎缩型）出现肌萎缩。儿童MG尚未见Ⅳ型或Ⅴ型。 2000年美国重症肌无力协会（Myasthenia Gravis Foundation of America，MGFA）推出了基于定量测试的临床分型（MGFA clinical classification）与定量评分方法（Quantitive MG score，QMG）［7］。MGFA分型较Osserman分型更为客观、细致，有利于对MG进行较准确的预后分析与疗效判断，能合理地反映患者的临床特征。但临床应用不方便，尤其对于婴幼儿，常不易准确判断肌无力的程度，因而临床使用受到一定的限制。所以Osserman分型迄今仍在儿科临床上广泛应用。 3 重症肌无力的治疗 目前MG仍以应用胆碱酯酶抑制剂对症治疗改善症状，用非特异性免疫抑制剂或免疫调节剂、胸腺切除术、血浆置换、干细胞移植等治疗方法。特异性免疫治疗如建立免疫耐受的方法将是未来治疗发展的方向。 3.1 胆碱酯酶抑制剂 其代表性药物是溴化吡啶斯的明，常用剂量：成人为60～120 mg/次；儿童 5岁为2 mg/（kg·d）， 5岁为1 mg/（kg·d），分3～4次口服。一般用于疾病的早期和轻症患者，对儿童首发MG患者，由于有约25%的自发缓解率，目前仍主张首先试用胆碱酯酶抑制剂进行治疗。该药的缺点是易产生耐药性，尤其是对SNMG患者的疗效较差，同时由于它对NMJ遭受的自身免疫攻击没有根本的治疗作用，并且易掩盖疾病本身的进展过程，甚至导致表位扩散现象［8］，另外长期使用胆碱酯酶抑制剂有碍AchR修复，不宜单独长期使用，应配合其他免疫抑制剂等治疗。 3.2 肾上腺皮质激素治疗 糖皮质激素是目前MG免疫治疗的支柱，特别是儿童MG。主要用于眼肌型或全身型MG、胆碱酯酶抑制剂疗效不理想MG、病情恶化又不适于胸腺切除的MG。 3.2.1 小剂量递增疗法 2～4周内将强的松从初始剂量0.25～0.5 mg/(kg·d)增加到最大剂量1.5～2 mg/(kg·d)。优点是避免了使用激素初期导致病情恶化的可能；缺点是起效慢，且由于长时间使用较大剂量的激素，易出现如骨质疏松、感染、柯兴综合征等副作用。 3.2.2 大剂量递减疗法 （1）常用甲基强的松龙冲击疗法：儿童每日20～30 mg/kg，连用3～5 d，再以小剂量强的松维持治疗。优点是使MG症状缓解快，起效后可以快速将激素减为维持量，其副作用相对少；缺点是治疗早期可能使病情加重，尤其是在有感染时更易发生，故只有住院患者才使用大剂量激素治疗［9］。（2）大剂量泼尼松口服疗法：开始每日