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论内窥镜在眼科手术的作用 作者：任亚男 周伟 单位：昆明医科大学 1在泪道手术中的应用 泪道阻塞是眼科的常见病，传统的治疗方法以外路泪囊鼻腔吻合术(EXT－DCR)［5］为主，重建和恢复泪液的引流通道，但这种传统的手术方式损伤大、并发症多、且会形成面部瘢痕。如今在内窥镜的帮助下，我们可以直接地观察到泪道黏膜、泪道内壁的细节，在直视下进行操作。1989年McDonogh等［6］首创了鼻内窥镜下经鼻泪囊鼻腔泪囊吻合术，即在鼻内窥镜下由鼻腔逆行造骨窗，并去除泪囊内壁与鼻腔相通，来治疗慢性泪囊炎，克服了传统外路手术的诸多缺点，取得了很好的疗效，引起了广大医生兴趣，随后在此基础上大量的改良术式产生。Maier等［7］首次将微型电钻与泪道内窥镜相结合治疗泪道疾病，大大提高了泪道阻塞的疗效。Haefliger等［8］报道了用不同大小的环钻在内窥镜下进行泪道疾病的治疗。Gonnering等［9］报道了20例电子激光内窥镜下用KTP激光和二氧化碳激光完成的DCR和结膜泪囊鼻腔吻合术，成功地将内窥镜技术和激光进行结合运用与泪道手术中。Kuchar等［10］报道了19例泪道内窥镜下用Er:YAG激光治疗上泪道阻塞，术后留置硅胶管，随访14mo效果满意。Meyer－Rusenberg等［11］对53例行泪道内窥镜下激光成形术的患者进行了临床观察随访，证实在内窥镜下行泪道激光成形术更容易，且恢复快、并发症少。国内黄愈侃等［12］应用经泪小点泪道内窥镜治疗慢性泪囊炎，取得了良好的疗效;袁鹂等［13］在泪道内窥镜直视下，以环钻和或激光治疗泪道阻塞效果良好，证实了内窥镜技术配合激光和微型电钻，使泪道疾病的诊断和治疗有了划时代的进步。 2在青光眼手术中的应用 目前抗青光眼的内窥镜手术主要有两种类型:(1)内窥镜前房角切开术;(2)内窥镜睫状体光凝术［14，15］。 2．1内窥镜前房角切开术前房角切开术是用前房角切开刀将增厚的葡萄膜小梁网或小梁柱的表层切开，使虹膜根部后退、巩膜突后旋，暴露角巩膜小梁薄板，以缓解房水排出的阻力，促进房水经Schlemm管正常循环，降低眼压。对于伴有角膜混浊、水肿的青光眼患者，其前房角的观察和治疗难以实施，而眼用内窥镜能够直视前房角结构，并进行安全有效前房角切开术。1993年Joos等［16］首次利用内窥镜探针成功的对猪眼进行了前房角切开，认为将内窥镜用于青光眼的诊疗，可以大大的提高诊断率和手术成功率。Bayraktar等［17］采用显微内窥镜前房角切开刀或内窥镜共轴联体的前房角切开刀两种方法，治疗了7例12眼伴有角膜扩大及混浊的婴幼儿型青光眼，眼压的控制总成功率达83．3%，作者认为内窥镜前房角切开术不受角膜混浊的影响，获得前房角结构的清晰图像，使前房角的切开控制在一个精确的水平。 2．2内窥镜睫状体光凝术内窥镜睫状体光凝术是内窥镜经角膜缘切口或睫状体平坦部切口［15］进入眼内，在直视下以激光对睫状体进行光凝，它高选择性的破坏产生房水的上皮细胞，不同于其他调节房水生成的手术。传统的手术经过巩膜用透热、冷凝及不同波长的激光破坏睫状体的功能，这种“盲目性”的操作，使睫状体周围的虹膜、视网膜、临近肌肉、神经和血管等均受累，破坏性强，炎症反应重，治疗易过度或不足，手术成功率较低［18］。内窥镜睫状体光凝解决了这些问题。1992年Uram［19］首次在内窥镜下进行睫状体光凝术，这种方法较之传统的经巩膜睫状体光凝术更直观，使手术定位更精确、操作更具目的性;1995年Uram［20］又将内窥镜睫状体光凝与晶状体乳化术结合，对20位患者进行了联合手术，并进行了术后平均29mo的随访，结果表示这些患者在眼压控制得到改善的同时视力也得到了提高，并未见明显并发症，证实这种联合手术是安全有效的。Neeley等［21］对29例小儿难治性青光眼进行治疗，证实内窥镜睫状体光凝对小儿难治性青光眼也是有效的。 3在晶状体手术中的应用 对于先天、外伤、手术并发症等因素所致的晶状体后囊破裂、晶状体脱位、人工晶状体脱位等，如今我们可以借助眼用内窥镜来观察眼内的情况并结合晶状体切割、玻璃体切割等清除去晶状体碎片、取出脱位晶状体或人工晶状体，然后在直视下将人工晶状体植入残存的囊袋内并嵌入睫状沟或以缝线固定于睫状沟内，在内窥镜下医生可以充分估计每个襻的精确位置，确保人工晶状体的稳定性。Althaus等［22］首先在内窥镜指示下将人工晶状体准确的缝合固定于睫状沟。Aznabaev等［23］报道了应用内窥镜技术成功治疗14例晶状体脱位患者，表明通过内窥镜操作可以避免手术中由于瞳孔无法散大造成的前节损伤，帮助医生确定手术方式和选择性的植入合适的人工晶状体。陈焓等［24］对8例无玻璃体无晶状体眼在眼内窥镜指导下行人工晶状体缝线固定术，6例作为对