面中部骨折的临床治疗论文.docVIP

　　面中部骨折的临床治疗论文 孙乐刚 刘玲 王晓丽 杨佑成 【关键词】 骨折 【关键词】 面中部骨折；治疗 面中部骨折是指眶上缘至上颌牙列之间的骨骼发生骨折，包括上颌骨、颧骨颧弓、鼻骨、蝶骨、筛骨和泪骨以及由它们所共同形成的眼眶、鼻腔等结构的骨折，因位于面部中份，故将其称为面中部骨折。面中1/3毗邻颅底、眼眶和鼻腔，此区发生骨折，伤情较重，合并伤多，是治疗的重点和难点.freeloyama等 ［3］对面中部骨折病人的研究中颌面部大出血的发生率仅为096%（5/521），这可能与大出血标准不同有关。他们根据Buchanan和Holtmann标准，对颌面部大出血进行了定义，即伤后2 h内失血3个单位，且红细胞压积降低到29%以下。他们发现LeFort骨折与颌面部大出血有明显相关性（961%），这些病人表现为口腔活动性出血和中量鼻出血，然而面中部骨折大出血的来源事实上主要来自鼻部，出血经口咽流进口腔，鼻出血不仅包括鼻腔出血，还包括上颌骨、颅底、蝶骨等的出血。 控制出血和血循环的重建是颌面部大出血病人成功复苏的关键。Shimoyama等提出早期控制面中部大出血措施，即在急性气管切开预防呼吸道阻塞后，实施止血的三个步骤：第一步，放置带有Foley留置导管的后鼻压力气囊来控制筛后动脉出血，并防止鼻腔出血通过口咽流进口腔，改善口腔视野；然后前鼻填塞凡士林纱布以控制筛前血管出血，同时注意应用抗生素预防严重感染。第二步，利用牙齿行上下颌的颌间固定（MMF）以便于骨折的临时复位，同时缝合口腔内撕裂伤使外周出血停止。第三步，如上述方法仍不能控制出血，可考虑为选择性栓塞术或结扎术而进行紧急血管造影。在他们的病例中，大量鼻出血的病人用带有Foley导管的后鼻压力气囊和前鼻凡士林纱布填塞使出血得以控制，没有出现眼部疾病或导管插入颅内等并发症。口腔撕裂区或骨折区的出血可通过直接加压和MMF临时骨折复位的方法得以控制，而没有必要对病人行颌内或颈外动脉结扎或栓塞。 目前临床研究表明，多数面中部骨折出血病人在经过鼻腔填塞和MMF临时骨折复位处理后，口腔出血便被控制，没有必要行动脉栓塞或结扎术。然而，严重的面中部骨折伴有筛静脉出血和颌内动脉撕裂时，填塞和MMF临时骨折复位处理，仍不能控制出血，就有必要行颌内动脉结扎来控制出血。 3 面中部骨折手术治疗中注意的几个问题。 31 骨折复位与咬合关系恢复 面中部骨折复位后骨结构的重建是以面部垂直向和水平向骨支柱结构的重建，以及面部固有宽度、高度和突度的恢复为目的。垂直向的复位与固定应特别注意鼻额柱、颧颌柱及翼颌柱的固位。面上部应恢复与颅底的固有关系，对于颅底结构不稳定，无法获得坚固的颅颌固定的患者，必要时可采用颅颌外固定装置。上颌骨水平方向的复位取决于正常咬合关系的建立。 上颌骨高位横断骨折时骨折块通常沿颅底斜面向后下移位，前部下垂，导致咬合关系错乱。新鲜骨折可采用颅颌帽牵引复位固定或行坚强内固定（RIF），陈旧性已发生错位愈合的骨折可采用上颌骨低位水平截骨的方式（LeFort Ⅰ 截骨）［4］，即在口腔前庭沟部位根尖上方，水平切开粘骨膜，直至两侧的蝶骨翼突和上颌窦后壁连接部，用摆动式微型骨锯自梨状孔缘向两侧做骨切开，然后用弯骨刀凿断翼上颌连接，避免损伤上颌骨的腭大动脉血管神经束，行水平截骨，游离松解上颌骨，使移位恢复和下颌骨的正常咬合关系，最后做骨间微型钛板固定和牙列的牙弓夹板固定。张益［5］认为截骨后移动骨块时，单纯将LeFortⅠ型骨块向前、向下旋转拼对咬合关系，势必造成颌平面下降、面中1/3变长。颌间牵引时髁状突被压降低，解除牵引后髁突回弹，术后出现前牙开合，正确的做法应通过磨短后部骨块，抬高后牙平面矫正错合，并强调颧牙槽嵴和梨状孔边缘的固定。 32 改善鼻眶区复杂骨折症状的治疗 鼻眶筛区（NOE）指面中部由两侧眶上孔和眶下孔之间构成的矩形区域，位于颅面交界，由鼻骨、上颌骨、泪骨、额骨和筛骨组成，是人体最为复杂的解剖区域之一。NOE骨折属于面中部骨折范围，这类创伤由于本身及其所牵涉的相邻结构的复杂性，一直是外科治疗比较棘手的问题。 鼻眶筛区骨折常因骨折块移位、塌陷，造成鼻梁塌陷、眦距增宽、眼球内陷、复现、泪道系统和嗅觉的损害。对于此区复杂骨折的治疗以恢复面形和改善功能为主，对NOE塌陷型粉碎性骨折一般采用初期、延期和晚期隆鼻术；对颅面分离型骨折可以经冠状切口或传统的小切口复位固定；对爆裂型骨折存在眶壁塌陷、眶腔扩大、眼球移位、复视的患者，一般采用植骨或植骨代用品衬垫；震碎型骨折如无明显畸形可采用非手术治疗；对单侧内眦韧带撕脱移位、内眦窝变平、眦距增宽者，顾晓明［6］采用“拴马桩式”或“抽屉式”复位固定术治疗，均取得了另人满意的效果：眦距缩短，内眦窝再现，内眦畸形明显