液体复苏达标后容量管理.pptVIP

容量复苏金三角是液体复苏管理关键 保证充足的氧供，监测CO、ScvO2、Pcv-aCO2、乳酸、MAP、CVP 若组织灌注不够，可能因为CO不够，可通过扩容或者增加血管活性药物；但也可能是因为血压的问题引起。提升血压可以通过扩容增加CO，或者使用血管活性药物。此时，可监测血管张力PPV/SVV＞0.89时，可通过扩容增加CO提升血压，若＜0.89时，即使有容量反应性，也不能通过上述方法提升血压，应该液体治疗联合血管活性药物。 结合复苏后6h的 Scvo2及ΔPco2可以提供以下患者病理生理的指导 组1 Scvo270%及ΔPco2≥6mmHg；a)这些患者出现循环衰竭导致的休克；b)尽管他们有循环衰竭，但改善氧输送或许可以阻止休克的后遗症。 组2 Scvo2≥70%及ΔPco2≥6mmHg；(a)尽管全身血流量不足，但充分的氧输送可以满足生理需要；(b)严重受损的氧摄取能力会导致的顽固的组织缺氧及低心输出量可以导致休克及器官衰竭。 组3 Scvo270%及ΔPco26mmHg；a)全身血流量是足够的但氧输送量不能满足全身氧耗；b)这些患者或许可以通过有效的代偿机制来阻止休克。 组4 Scvo2≥70%及ΔPco26mmHg；a)患者的全身血流量及氧输送可满足组织氧耗，伴随正常的或者低的氧摄取率不太可能出现休克。 感染性休克时，中心静脉压8-12mmHg仅为液体复苏时的初始压力指标，治疗过程中应根据治疗目的调整期目标值。 Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased，mortalityCrit Care Med ，2011 Vol. 39, No. 2 Importance of Venous Congestion for Worsening of Renal Function in Advanced Decompensated Heart Failure Wilfried Mullens, ,Zuheir Abrahams, ,Gary S. Francis, George Sokos, David O. Taylor, Randall C. Starling, James B. Young, W. H. Wilson Tang，Importance of Venous Congestion for Worsening of Renal Function in Advanced Decompensated Heart Failure，Journal of the American College of Cardiology，Vol. 53, No. 7, 2009 中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标 中心静脉压可以是器官保护的后向压力目标 作为血流动力学治疗中的压力目标，中心静脉压越低越好。 根据静脉回流Guyton理论，应尽可能维持较低的CVP ——血流动力学北京共识 保证组织灌注前提下，尽可能调整为较低CVP Jean-Louis Vincent, Daniel De Backer, Circulatory Shock,The new england journal of medicine，2013,369;(18)1726-1734 血管外肺水、腹内压、毛细血管渗漏、和液体平衡在重症病人的液体管理中的作用 观察了123例机械通气患者入住ICU后第一个星期内治疗期间的血流动力学参数 包括EVLWI、Intra-abdominal pressure (IAP)、Capillary leak index (CLI)、SOFA-score、液体 实验内规定 1、病人在ICU期间EVLWI下降大于 2 mL/kg (ΔmaxEVLWI ?2 mL/kg)定义为有反应者，否则为无反应者。 2、腹高压：腹内压＞12mmHg。 3、每天的液体平衡：液体的摄入量-尿量 4、毛细血管渗漏指数=CRP(mg/dl)/白蛋白（g/l）*100 5、后期保守的液体管理（CLFM）：在ICU住院第一星期内连续两次达天达到液体负平衡称为后期保守的液体管理。 研究结果 Survivors nonsurvivors Survivors组的毛细血管渗透指数、SOFA-score、血管外肺水、每天液体平衡及累积液体平