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教学药历首页 建立日期： 2017 年 4 月 4 日 建立人： 马彦峥 姓名 ** 性别 男 年龄 87岁 住院号 599260 住院时间2017-04-04，15:08 出院时间2017-04-12 籍贯 / 民族 汉族 职??业 退休 手机号/ ID号*** 身高(cm) / 体重(kg) / 心率 120次/分 体温 36.5℃ 血压mmHg 125/83 血型 O型阳性史 主诉和现病史： 主诉：黑便1天，晕厥1次。 现病史：患者长期口服“阿司匹林肠溶片”，间断口服“洛索洛芬钠片”。2017年4月4日凌晨4点开始出现黑便，共解黑色软便3次，量约500g，无鲜血。伴乏力、心慌不适。于昨日4点起床时出现晕厥1次，意识不清，无抽搐，无口吐白沫，持续2分钟后自行缓解。无明显腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸及胸骨后烧灼感，无嗳气，无发热，未用药治疗。于今日来我院就诊，门诊查便常规：“黑色软便，红细胞2-4/Hp，潜血（+）”。门诊以“消化道出血”为诊断收入我科。病程中患者精神欠佳，乏力，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，排尿正常。 查体：体温：36.5℃，脉搏：120次/分，血压：125/83mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界未见明显扩大，心率120次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音5次/分。意识清楚，精神尚可，慢性病容，表情自然，发育正常，正常体型，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。皮肤未见瘀斑，出血，黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣，心律齐，腹平坦，全腹软，剑下无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝脾未及，移浊阴性。肠鸣活跃，上下肢无水肿，病理性阴性。 辅助检查：便常规（我院门诊2017-04-04）：黑色软便，红细胞2-4/Hp，潜血（+）。入院后化验葡萄糖7.22mmol/L↑。隐血OB阳性↑。急诊总淀粉酶（AMYL）114U/L↑。肾功：急诊肌酐（CREA）127μmol/L↑、急诊尿素（BUN）20.53mmol/L↑，余大致正常。全血细胞分析：白细胞计数（WBC）5.19×10^9/L、血小板计数（PLT）127×10^9/L、中性粒细胞0.835↑、红细胞计数（RBC）3.91×10^12/↓、血红蛋白浓度（HB）122g/L↓，余大致正常。C-反应蛋白7.41mg/L↑。血型O型阳性。余化验如便常规、心肌酶谱、肝功、尿常规、肿瘤系列、血沉、感染四项、凝血均未见明显异常。胃镜检查提示：食管炎，糜烂性胃炎，十二指肠球炎。全腹CT检查提示：右侧腹股沟疝，双侧肾上腺结节，考虑腺瘤可能性大，建议MR进一步检查；前列腺钙化灶，腹主动脉硬化。胸部CT检查提示：双肺下叶间质性改变，左肺下叶陈旧灶，主动脉及冠脉硬化，双侧胸膜增厚。 既往病史： 2013年因痛风性关节炎于我院住院治疗，出院后间断口服洛索洛芬钠片止痛。2005年因体检发现血糖升高，曾口服格列齐特片以控制血糖，血糖控制尚可，已停药6年余。患者自1970年起时有心前区不适，曾诊断为“冠心病”，长年口服复方丹参滴丸，病情无反复，无心前区不适及疼痛等。阑尾炎切除术后30余年。 既往用药史： 患者长期口服“阿司匹林肠溶片”，间断口服“洛索洛芬钠片”（ 剂量、时间。 非甾体抗炎药。患者是非甾体抗炎药消化道出血。NSAIDsNSAIDs通过抑制PG合成的作用，从而削弱胃黏膜黏液碳酸氢盐屏障，降低胃黏膜血流量和胃上皮更新速度，引起胃黏膜损伤，这是致消化道出血的主要机制。Ⅰ级护理，嘱患者暂禁食水，卧床休息，监测生命指征。完善全血细胞分析、尿便常规、生化全项及肿瘤标志物等化验。完善心电图及胃镜等检查。抑酸：艾司奥美拉唑?80mg?静滴，1/12小时。酌情补液、营养支持治疗。注意病情变化，适时调整治疗方案。 具体分析如下： 主要治疗药物 用药目的 药物 用量 用法 起止时间 0.9%氯化钠注射液 250ml 静滴 1/12小时 2017-04-04~2017-04-12 注射用艾司奥美拉唑钠 80mg 2017-04-04~2017-04-12 止酸 铝碳酸镁片合资 1000mg 口服 3/日 2017-04-04~2017-04-12 胃肠黏膜保护 康复新液 口服 3/日 2017-04-04~2017-04-12 镇痛抗炎 塞来昔布胶囊 100mg 口服 2017-04-04~2017-04-12 甲泼尼龙片 2mg 口服 2017-04-04~2017-04-12 冠心病治疗丹参滴丸mg 吞服 3/日 2017-04-04~