老年人亚临床甲状腺功能减退诊断和治疗中的困惑.docVIP

老年人亚临床甲状腺功能减退诊断和治疗中的困惑 ?作者：中国医科大学附属盛京医院内分泌科（翟晓丹）；中国医科大学附属第一医院内分泌科（单忠艳）亚临床甲状腺功能减退（甲减）是一个实验室诊断，定义为血清TSH水平升高，FT4水平正常，患者可以没有任何甲状腺功能异常的症状和体征。根据血清TSH水平，亚临床甲减可进一步分为轻度亚临床甲减（TSH参考值上限-9.9mIU/L,占75%）和重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L）。? ? 一般认为引起亚临床甲减的主要病因是甲状腺自身免疫异常、甲状腺功能亢进131碘或手术治疗后，或应用导致甲状腺激素缺乏的药物如胺碘酮、锂制剂和干扰素等。甲减患者由于替代治疗剂量不充分、依从性差、左旋甲状腺素（L-T4）吸收代谢过程中药物相互作用、缺乏甲状腺功能监测也是亚临床甲减发生的原因。在滕卫平等的碘与甲状腺疾病5年随访调查中发现，基线TSH2mIU/L、甲状腺自身抗体阳性、从碘缺乏基础补碘至碘超足量、碘过量均是发生亚临床甲减的危险因素，但是年龄、性别等因素无显著影响。? ? 由于血清TSH在生理情况下可以有40%——50%波动，有些疾病如亚急性甲状腺炎恢复期可以出现一过性TSH升高，鉴于此，单次检查发现血清TSH升高而FT4正常，应在3——6个月内复查，以排除实验误差、生理因素和TSH暂时性升高。? ? 一、老年人亚临床甲减诊断上的思考? ? 成人亚临床甲减的患病率为1.3%——10%,受年龄、性别、体重指数、种族、碘营养状况、TSH诊断切点值的影响。现有的研究均显示随着年龄的增加，亚临床甲减患病率增加，女性更为明显。老年人亚临床甲减的患病率为5.7%——20%,同样受到上述因素的影响，但是，年龄和TSH诊断上限的界定对诊断影响更明显。? ? 在美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国甲状腺学会（ATA）联合颁布的成人甲减临床处理指南中推荐，基于美国第三次全国营养健康调查（NHANES Ⅲ）的研究结果，如果在一个碘充足地区，不能采用第三代TSH检测方法，在考虑了年龄因素后，参考人群TSH上限值为4.12mIU/L.? ? 指南中提到的“参考人群”是指非妊娠状态，实验室检测指标未提示甲状腺功能亢进或甲减，未检测出甲状腺球蛋白抗体或甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）异常升高，未服用雌激素、雄激素或锂制剂的无病人群。但是，NHANES Ⅲ对参考人群进一步分析，认为TSH参考范围应以年龄为基础，种族和性别也应考虑在内。30——39岁非洲裔美国人TSH的第97.5百分位数可低至3.24mIU/L,而大于80岁的墨西哥裔美国人可高达7.84mIU/L.30——39岁以后，年龄每增加10岁，血清TSH的第97.5百分位数增加0.3mIU/L.而体重、抗甲状腺自身抗体、尿碘对参考值没有明显的影响。? ? 李晨嫣等调查了碘营养充足地区中国汉族血清TSH水平，应用第三代TSH检测方法，20岁以上男女血清TSH正常参考范围为0.46——5.19mIU/L,12——19岁年龄组TSH水平高于其他各年龄组，20岁以后每10岁为一年龄组，各年龄组TSH水平没有明显差异。? ? 因而对于老年人来说，单纯凭借TSH水平诊断的亚临床甲减的高患病率是否真正有意义，仍值得讨论。? ? 从临床意义来看，多数专家认为亚临床甲减代表的是一种早期的、轻度的甲状腺功能衰竭；但是也有专家认为单纯血清TSH升高是机体为了维持循环正常的甲状腺激素水平的一种代偿表现。? ? 不伴有自身免疫甲状腺炎血清学证据的个体，随着年龄的增长，发生TSH大于3.0mIU/L的几率增加。年龄超过80岁的老年人，TSH值在2.5——4.5mIU/L者为23.9%,TSH值大于4.5mIU/L的患病率为12%.这项研究提示，老年人TSH轻度升高可能并不提示亚临床甲减，而只是一个随年龄增长的正常现象。所以，有学者建议随着年龄的增长，TSH的参考范围应适当放宽，并不是所有TSH轻度升高的患者都是甲减并需要甲状腺激素的治疗。? ? 老年人，因为随着年龄的增长，一方面下丘脑-垂体-甲状腺轴调定点（set point）改变，使得TSH对促甲状腺激素释放激素反应下降，TSH升高；另一方面甲状腺T3、T4分泌减少，由于代谢减慢使得外周T4水平不变，但是T4转化为T3减慢，使T3水平相对减低，对垂体TSH反馈抑制作用减弱，TSH升高。? ? 因而需要我们注意的是，老年人TSH轻度升高是单纯老年化所致，还是真正患有甲状腺疾病，这就需要通过大样本的前瞻性观察老年人亚临床甲减的危害来证实。? ? 二、老年人亚临床甲减治疗与不治疗的困惑? ? 如前所述，随着年龄的增长，TSH的上限值提高，可能并不是FT4正常仅有TSH轻度升高的患者都是亚临床甲减并需要甲状腺激素的治疗。治疗与