肝癌患者护理常规(外科护理学本科书).docVIP

【处理原则】 以手术为主的综合治疗。早期手术切除是目前治疗肝癌最为有效的方法，小肝癌的手术切除率高达80%以上，手术死亡率低于2%，术后5年生存率可达60%~70%。大肝癌目前主张应先行综合治疗，争取二期手术。 1.手术治疗 （1）肝切除术：癌肿局限于1个肝叶内，可作肝叶切除;已累及1叶或刚及邻近肝叶者，可作半肝切除；若已累及半肝，但无肝硬化者，可考虑作三叶切除;位于肝边缘的肿瘤，亦可作肝段或次肝段切除或局部切除；对伴有肝硬化的小肝癌，可采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术。肝切除手术一般至少要保留30%的正常肝组织，对有肝硬化者，肝切除量不应超过50%。 适应症 1）全身状况良好，心、肺、肾等重要内脏器官功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常。 2）肿瘤局限于肝的1叶或半叶以内而无严重肝硬化。 3）第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。 禁忌症：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。 （2）手术探查不能切除肝癌的手术：可作液氮冷冻、激光气化、微波或作肝动脉结扎插管，以备术后做局部化疗。也可经皮下植入输注泵、术后连续灌注化疗。 （3）根治性手术后复发肝癌的手术:肝癌根治性切除术后5年复发率在50%以上。在病灶局限、病人尚能耐受手术的情况下，可再次施行手术治疗。复发性肝癌再切除是提高5年生存率的重要途径。 （4）肝移植：原发性肝癌是肝移植的指征之一，但术后极易复发,，约60%病人在6月内复发，预后差，一般不考虑。 2．非手术治疗 （1）局部治疗：由于肝硬化、受肝功能的限制，一些小肝癌不能采取手术治疗，可在肿瘤局部注入药物或用加热和冷冻的方法杀灭癌细胞，对全身及肝功能影响小，多数病人可耐受。现采用较多的是B超引导下经皮穿刺肿瘤内注射无水酒精、微波加热、射频治疗等。 （2）肝动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization， TACE）：原则上肝癌不作全身化疗。TACE为不能手术切除肝癌者的首选治疗方法；经肝动脉插管化疗，同时作肝动脉结扎，可提高疗效。目前也有将导管连接于微型注射泵，将化疗药物作持续性微量灌注；皮下埋藏式灌注装置（微泵），可延长导管使用期限且不易堵塞。对未经手术而估计不能切除者，可行放射介人治疗，即经股动脉达肝动脉作超选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌药物。常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵。抗癌药物常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、表柔比星、顺铂、卡铂等。经栓塞化疗后，癌组织坏死较明显，有些中晚期肝癌经治疗后肿瘤缩小，为二期手术创造了条件。但重复多次的肝动脉栓塞化疗能加重肝功能损害、食管静脉曲张出血及消化性溃疡。对有顽固性腹水、黄疸及门静脉瘤栓的病人则不适宜。 （3）放射治疗：对一般情况较好、肝功能尚好、不伴肝硬化、黄疽、腹水、脾功能亢进和食管静脉曲张，癌肿较局限，尚无远处转移而义不适于手术者，或手术后肝断面仍有残癌或手术切除后复发者，可采用放射为主的综合治疗。常用60钻、深部X线或其他高能射线照射。 （4）免疫治疗：常用有卡介苗、自体或异体瘤苗，胎儿胸腺埋藏、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸、左旋咪唑和白细胞介素-2 ( IL-2)等。此外，以单克隆抗体为载体的导向治疗、LAK、 TIK细胞免疫治疗均已开展，但疗效尚欠肯定，只能作为综合治疗的一种辅助措施。 （5）中医中药治疗:多根据病人病情采取辩证施治、攻补兼施的方法，常与其他治疗配合应用，以改善病人全身情况，提高机体抗病能力。 （6）基因治疗：最近国内已见采用基因转导的瘤苗治疗原发性肝癌的报道，其临床试验阶段已获成功并显示出较好的应用前景。 【护理评估】 1．术前评估 （1）健康史及相关因素:包括病人的一般状况、病因、疼痛的发生情况、既往史。 1）一般情况：病人的年龄、性别、婚姻和职业；是否居住于肝癌高发区。 2）病因和相关因素:有无肝炎、肝硬化；饮食和生活习惯，有无进食含黄曲霉菌的食品、有无亚硝胺类致癌物的按触史；家族中有无肝癌或其他肿瘤病人。 3）疼确发生的情况：疼痛发生的时间、部位、性质、诱因和程度，疼痛是否位于右上腹，疼痛是呈间歇性或持续性钝痛或刺痛，与体位有无关系，是否夜间或劳累时加重，有无牵涉痛。是否伴有消化道症状，如嗳气、腹胀；近期有无乏力、食欲减退等。 4）既往史：有无其他部位肿瘤病史或手术史；有无其他系统伴随疾病。有无用（服）药史、过敏史等 （2）身体状况 1）局部：肝是否大，有无肝区压痛、上腹部肿块等。肿块的大小、部位，质地是否较硬，表面会否光滑。有否肝