糖尿病并发冠心病.doc

糖尿病并发冠心病 糖尿病最重要的远期并发症之一是心血管系统病变。Ledet（1979）首先提出了糖尿病心脏病的特定概念，并称之为Diabetic Cardiopathy（DC），其中包括糖尿病心脏微血管病变、大血管病变、心肌病变、心脏植物神经功能紊乱所致的心律失常及心功能不全。往往同时伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。其中糖尿病冠心病是指冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病变。大量流行病学资料表明：糖尿病冠脉疾病的发生率是一般人群的2～3倍，且冠状动脉粥样硬化范围更广泛，程度更严重。表现为左主干严重狭窄（≥75%）和三支病变。是糖尿病患者死亡的主要原因之一。 本病属中医“消渴、消渴病、胸痹、真心痛”等范畴。主要病因病机为气阴两虚兼夹痰浊、血瘀、寒凝。总属本虚标实之证。临床分为冠心病（胸痹）和急性心肌梗塞（真心痛）进行辩证论治。 诊断 1.1 临床表现： 1.1.1 先兆：急性心肌梗死前患者可出现频发性心绞痛或胸闷憋气；或新出现心绞痛症状（初发型）；或心绞痛急剧（恶化型）等表现危险的心肌梗死先兆。 心绞痛：心前区疼痛为心肌梗死最早出现的症状，心肌梗死疼痛与心绞痛的性质和部位相似，但又不完全相同。拟鉴别如下：心肌梗死的疼痛无明显诱因，多数发生于安静时；疼痛发作经休息或含硝酸甘油不能缓解；疼痛持续时间较长，达数小时以至数日之久；疼痛较剧烈，多数不能忍受，需用强麻醉药镇痛方能缓解；患者常伴有烦躁不安、出汗、四肢发凉；疼痛范围广泛，疼痛可放射到肩背、颈、下颌等。 1.1.2 全身症状：在发病24～48h内可出现发烧，体温一般在38℃左右持续1周。白细胞增高，红细胞沉降率增快等，为组织坏死及炎性反应的非特异性表现。 1.1.3 胃肠症状：发病早期可出现、恶心、呕吐、呃进等症状，尤其疼痛剧烈时最为常见。发生机制为迷走神经病变处的心肌受到刺激。 1.1.4 无痛性心肌梗死：糖尿病急性心肌梗死时，有30‰～40％的患者可无心绞痛症状，有的仅表现胸闷憋气；有的可无任何症状，仅在心电图上发现已为陈旧性心肌梗死；有的急性心肌梗死可发生猝死。 1.2 辅助检查： 1.2.1 心电图：以R波为主的导联，ST段压低，或T波倒置等示心内膜下心肌缺血性改变。 1.2.1 心电图负荷试验：心电图不能确诊者可作负荷试验。 1.2.2 平板运动试验：应用强体力活动诱发心肌缺血，适用于拟诊心绞痛患者以便确诊者。 阳性标准：运动中出现典型心绞痛或血压下降1.33kPa（10mmHg），同时伴有心电图ST段下移≥1mm，持续时间≥0.08s。本试验特异性为70％，敏感性为90％。 1.2.3 冠状动脉造影：应具备以下适应征：稳定性心绞痛患者，内科治疗后疼痛不能缓解者；不稳定性心绞痛患者，内科治疗后病情不稳定者，争取早期手术治疗；变异性心绞痛患者，为了明确治疗措施，了解冠状动脉情况，高质量的显像，＜lmm的血管可以显示，当冠状动脉管径减少＞70％者，与心绞痛相关显著；＜70％者不会引起心绞痛；心肌缺血涉及乳头肌、二尖瓣反流，冠状动脉血管壁的形态和狭窄程度。 1.2.4 急性心肌梗死实验室检查， 白细胞计数：急性心肌梗死发病24～48h，持续数日，白细胞计数可与体温同时升高，白细胞计数在（10～20）×109/L（1万～2万/mm3），中性粒细胞75％～90％。 红细胞沉降率：发病后24～48h增快。 血清酶测定： 心肌酶谱 开始升高时间h 峰值时间h 恢复时间d 特异性及敏感性 CK－MB 4～8 12－24 3～4 二者均高 CK 4～6 18～24 3～4 二者均高 AST 6－12 24－48 3－7 无特异性 LDH 12－24 48－72 8－14 特异性高 心电图：心肌梗死的心电图演变可分为：极早期→急性期→亚急性期→陈旧坊期四个阶段。 心电图动态演变 极早期：sT段损伤型抬高，可达1.0～1.5mV，同时背向梗死区ST、段压低，称为“对称性改变”或称“镜面改变”；直立巨大T波，较ST段损伤型抬高更早出现，T波抬高的sT段相连，从而T波增宽；发生急性损伤阻滞，表现有：心肌梗死区导联的R波上升缓慢，室壁激动时间≥0.045s；QRS波时限延长到1.12s；QRS波辐增高。 急性期：心电图病理性Q波，心前区导联Q波深度＞2mm；或QS波，深度＞0.04s，＞1/4R波，R波振幅变小为透壁性梗死的标志；发病后数小时出现ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单向曲线。 亚急性期：ST段于数日至2周后逐渐恢复至等电位线，少数患者持续ST段抬高，提示有室壁瘤的形成。 陈旧期：留有病理性Q渡，少数患者Q波消失，ST段恢复至等电位线，T波恢复正常；也可有T波，ST段改变，表明仍有心肌缺血表现。 心肌梗死心电图定位