终末期肝病营养不良：建议及营养支持.doc

终末期肝病营养不良：建议及营养支持 ? 摘要 营养不良已越来越被认可为一个可以影响终末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）病人的临床结果的重要预后因素。尽管营养不良不包括在Child - Pugh分级中，但它的存在应同其它并发症， 如腹水和肝性脑病，一样引起临床医师的重视。引起肝硬化患者代谢状态失衡的病理生理机制和临床条件多种多样，相互交织。营养成分提供不足，肝硬化的高代谢状态，肝脏合成能力降低和营养物质的吸收受损是破坏ESLD代谢平衡的主要原因。简单而且易于操作的、用来确定患者接近营养不良状况的方法是非常必要的，以便为那些最需要的患者提供营养支持。据欧洲临床营养与代谢学会称，主观整体评定法和人体学参数是可靠的用于评估肝硬化患者营养状态的简单的床边方法。纠正受影响病人的营养缺乏是必须性的。避免酒精和过量脂肪，以及4-6餐/天含碳水化合物和蛋白质的饮食是最常见的建议。对于严重的营养不良，通常建议启动肠道进食和/或使用特殊配方的，如支链氨基酸酸丰富的营养混合物。肠内营养可以改善营养状态和肝功能，减少并发症，延长生命，因此在此指出。 ? 关键词: 肝硬化；肝病；营养不良；营养支持；建议 介绍 ? 营养不良目前被认为是一个最重要的肝硬化预后因素，应同其它常见并发症的存在，如肝硬化肝性脑病或腹水一样引起临床医师的重视1,2.。早期的Child-Turcotte1分级中，营养状况作为评估终末期肝病（end-stage liver disease, ESLD）的预后标准之一，一直使用到1973年。而在修改后的Child - Pugh分级中，营养状况被凝血酶原时间替换。 ? 已发现80％ 3的肝硬化病人普遍存在营养不良，但最惊人是，在一些临床试验中发现，即使Child - Pugh分级为A级的患者，营养不良率高达25％4。这些正在进行中的研究的临床重要性在于，营养不良患者有相当高的发病率和死亡率3、5,6， 早期进行补充营养不足的干预可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，准备更成功的肝移植。.5, 7 ? 遗憾的是，人们应记住，在日常临床实践中评估肝硬化营养不良是相当困难的，因为所用方法的客观性和腹水滞留趋势可能会改变判断结果6。因此，不同的营养状态参数已被应用和评价，其中有些是非常可用和容易的，并且不限于专家使用。 ? 2006年1月欧洲临床营养学与代谢学会 (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) 针对肝病的肠内营养发出了具体的指南，可以很容易地应用于住院病人及门诊病人.8。该指南建议使用简单的床边方法，如主观整体评估法（Subjective Global Assessment, SGA）和人体学参数，识别患者营养低下的高危状态9。为了定量营养不良，使用生物电阻抗分析（bioelectric impedance analysis, BIA）测量相位角或体细胞数量的方法已被开始应用6，9。ESPEN指南强调的是，确定那些真正的肝硬化营养不良具有重要的临床意义，因为“肠内营养可以改善营养状况和肝功能，减少并发症及延长生命，因此建议使用”1,9。 ?? 肝硬化营养不良诱因营养摄入减少 大多数的肝硬化患者无意识地遵循低热量的饮食，其往往是一个引起肝硬化各种副作用的原因。最常见的食欲不振的原因，目前归因于细胞因子的存在，如肿瘤坏死因子（TNF –α ）10，及酒精引起的厌食。此外，由于胃容受性受损引起的早饱11,12，与由于临床上明显的腹水10引起的胃扩张能力受损，往往是导致营养不足的原因。 慢性肝病患者有腹痛，恶心，腹胀3等症状，并发现有肠道蠕动改变13，所有这些都会导致功能性消化不良。正如Kalaitzakis等人特别强调的3，与近期体重下降、健康受损的生活质量及肝脏疾病的严重性相关的的胃肠道症状正日益严重。 另外一个重要的因素是由于门静脉高压导致的消化和营养吸收障碍，这表明通过肝内门腔分流术（transjugular intrahepatic portocaval shunts, TIPS）或药物控制门静脉压，可以提高病人的营养状况10。在胆汁淤积性肝病中，腔内胆汁盐浓度的减少是另一个导致吸收受损的原因14,15，尤其是脂溶性维生素如维生素A、D、E和K的吸收。 ? 此外，细菌过度生长，一些肠道疾病的共存（如肠道炎症，腹泻），胰腺功能不全，黏膜充血和绒毛萎缩也会加重营养吸收和利用的障碍。 ? 遗憾的是，太多的临床医生为避免肝脏脑病，通常规定一个低蛋白饮食，这会导致营养状况更差。其他医源性蛋白质及能量损失的原因，还有由于多次住院而导致的不能进行正常的日常进食10。 高代谢状态。