区中医医院临床科室综合考核目标.docVIP

科室： 年 月 分数： 科室医疗质量和安全工作目标（分）医务科 序号 考核项目 考核标准与评分方法 加减分 1.科室质量与安全管理小组健全，科主任为科室质量与安全管理的第一责任人。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划，每月进行1次质控自查并有记录。（科室未建立质量与安全管理小组扣5分，未开展活动每次扣5分） 2 科室业务讲座至少次/月 开展减分；弄虚作假减2分。 3 严格执行首诊负责制 发现未按制度执行每减1分。 严格执行三级医师查房制度 ，未做到减2分/每例。 严格执行查对制度 一次减分。 6 严格执行手术安全核查制度 抽查手术病历，检查手术安全核查表、手术风险评估表，未核查或未评估，减2分/例，不规范减0.5分/例。 7 严格执行值班交接班制度 查交接班记录本，缺一天减1分，记录一次不规范减0.分。 8 疑难危重病例、死亡病例制度 未按规定执行每例减2分；记录不规范减0.5分/例，讨论中无中医内容减0.5分。 术前讨论制度 1.查当月手术病历是否有术前讨论；2.是否为每位手术患者制订手术治疗计划或方案，手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（查手术病历，违反制度每例减分 10 严格执行危重病人抢救制度 未按规定执行每减2分；记录不规范减分/例。 11 会诊制度 未及时到位，一次减1分，会诊记录不规范减0.5分/次 12 严格执行手术分级管理制度 1.有医师手术分级授权名单和高风险技术操作项目目录和人员授权名单。2.卫生技术人员依据授权名单开展相应操作。（无名单扣5分，查手术病历，违规操作每次扣2分） 13 严格执行病历管理制度 不按时限完成，每份减4分。有涂抹，每处扣1分。内涵有瑕疵，每处扣0.2分。 14 严格执行“危急值”报告制度与工作流程 “危急值”登记不完整减0.5分/例，“危急值”处理不符合要求减0.5/例。 15 严格执行医患沟通和授权委托制度 1.医护人员是否熟悉医患沟通制度；2.是否履行告知义务，包括入院、病情变化、出院是否告知；3.书面沟通内容、医患双方签字是否完整规范。4.是否履行授权委托制度（查病历，发现不规范，每份病历扣1分。） 16 执行抗菌药物分级管理制度，抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等文件要求。 1.是否执行分级管理制度；2.是否有抗菌药物使用指征；3.抗菌药物选用是否合理；4.抗菌药物使用疗程是否规范；5.联合用药指征是否明确。（抽查住院病历或门诊处方，违反分级管理制度减1分，发现一例不合理用药情况减分。 17 I类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30% 抽查当月I类切口病历，每增5％减分。 科室是否建立医疗安全（不良）事件报告表 并及时登记上报（无医疗安全不良事件登记表扣2分，不及时登记上报每例扣1分） 19 严格执行输血制度 不规范书写相关输血文书一处减0.分，无输血指征减1分。 20 出院指导与随访 1.是否对出院患者进行随访并登记；2.对出院患者指导包括服药指导，营养指导，康复训练，生活和工作中注意事项。（查出院记录、出院记录本和随访登记本，出院记录不规范，扣0.2分/份；缺随访，扣0.2分/例，） 21 传染病登记合格率≥95%，漏报率：0 不合格一例减0.1分，每漏报1例减1分。 大型检查阳性率≥70%每降10％减0.2分。 23 控制非计划再次手术 1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。2.科室是否开展培训并落实。（人员访谈，不熟悉相关制度和流程每人次扣0.5分，） 24 依法执业 科室专业技术人员是否依法执业（发现1次违规行为扣5分） 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效指标（0分） 序号 考核项目 考核标准与评分方法 加减分 1 门诊中药处方比例（成药/饮片/制剂）≥60％ 每降％减分。每增加1%加分。 2 门诊中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30% 每降％减分。每增加1%加分。 抽查1天门诊饮片处方，处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分。 4 严格执行《中成药临床应用指导原则》 抽查1天门诊中成药处方，无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），剂量、用法错误，每张处方扣0.5分。 辨证使用中成药（含中药注射剂）。抽查2份住院病历，使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣1分。 5 严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书