赵淳教授中西医结合救治脓毒症的学术经验 - 云南省中医医院.doc

赵淳教授中西医结合救治脓毒症的学术经验 唐彬1 李云华2 彭映辉1 指导：赵淳1 叶勇1 (1，云南省中医医院 650021；2，云南中医学院 650021 云南昆明) 【关键词】脓毒症；中西医结合；名中医；赵淳；学术经验 赵淳教授系第三、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。云南省荣誉名中医、主任医师。擅长采用中西医结合的观点、思路和方法诊断、监护和治疗多种急危重症，笔者2008年有幸被确定为第四批全国老中医药专家学术经验继承人，师从赵淳教授，对导师救治脓毒症的学术见解和临床经验有一定体会，现总结如下： １掌握脓毒症的研究进展，遵循“指南” 、“专家共识”以指导救治 导师指出近年来国内外对脓毒症的研究取得了较大的进展和成绩，集中反映在“2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗国际指南”及2009年3月在北京举行的中国中医第一届脓毒症高峰论坛上公布的《脓毒症中西结合诊治专家共识（草案）》。导师要求吾辈要认真学习掌握“指南” 及“专家共识”精髓用以指导临床实践。 2 中医药治疗脓毒症的优势： 导师指出自20世纪70年代以来，我国急诊、急救医学工作者采用中西医结合方法对脓毒症进行了广泛深入的基础和临床研究，取得了可喜的成果。王今达教授首先提出救治脓毒症的“菌毒并治” 、“菌/毒/炎并治”的中西医结合新理论、新疗法[1]；总结出脓毒症治疗的“三证三法” [2] 。并领导研制生产出中药新制剂血必净注射液,运用于临床治疗严重脓毒症、MODS显著提高了抢救成功率。其经验主要是发挥了中医学辨证论治和中药新制剂多靶点、整体调节的优势。 3 防 治 策 略 导师指出从脓毒症发生的源头（前驱动因素）和发展的上游（SIRS）积极防治，减少脓毒性休克及MODS的发生是降低脓毒症病死率的关键。提出脓毒症的防治策略是：在中医学“治未病”思想及“整体观念”、“辨证论治”理论指导下，早期截断脓毒症向严重脓毒症和MODS方向发展。在脓毒症病程的不同阶段积极采取相应的中西医结合综合防治措施，做到有机结合，优势互补。整体整合调节，促使机体内环境恢复动态平衡。 4 救 治 思 路 导师指出脓毒症是所有危重病发展过程的一个中心环节，故动态把握、早期截断脓毒症发生发展的病理过程是救治所有危重症的核心。须做到“未病先防、既病防变” 。 4.1 整个临床救治过程须重视“治未病” 须做到早期诊断、动态监测，早期治疗（第一时间治疗），预防传变，提前干预脓毒症。早期诊断、动态监测：在脓毒症发病第一时间尽快作出正确诊断和鉴别诊断，并在病程各阶段进行动态监测，分析综合评估、判断病情、作出早期干预决策。早期治疗（第一时间治疗）：严重脓毒症发病第一时间治疗的及时程度及具体措施极可能影响患者预后。“2008年指南”强调：“早期复苏，应在确定存在组织低灌注的第一时间，而不是延迟到患者入住ICU后实施”。上述治疗理念正是中医“治未病”思想的具体运用。 4.2 针对发病机制，早期截断脓毒症的重要病理环节，防止发生MODS 。 内毒素、SIRS、SIRS/CARS失衡、免疫抑制、组织器官受损等病理生理环节是脓毒症发生、发展、加重导致MODS的关键。因此，清除内毒素，多靶点拮抗多种炎性介质，促使SIRS/CARS恢复平衡，调理免疫功能，全面保护重要细胞器的功能和结构的综合治疗手段是救治严重脓毒症的重要举措。 5 救治方法:中西医结合多靶点、多环节综合治疗，整体调节。 5.1 去除病因 积极治疗原发病是从源头防治脓毒症的关键。 5.2 控制发病环节 a.对脓毒症的严重细菌感染，合理使用抗生素。例如，采用抗生素降阶梯疗法、时间差攻击疗法等，以期有效地控制感染；b.拮抗内毒素；c.抑制炎性介质；d.调节免疫功能；我国已有使用α1胸腺肽进行免疫调理治疗，显著提高脓毒症抢救成功率，降低病死率的循症医学研究的报道[3]。e.恢复凝血平衡；f.保护组织器官。 导师在王今达教授“菌/毒/炎并治”中西医结合疗法的基础上，进一步提出“菌/毒/炎/脏并治”的观点和方法，强调了器官保护的重要性。导师主张对严重脓毒症辨证选用血必净、痰热清、参麦、参附、醒脑静注射液等控制上述多个发病环节。 导师强调由于过渡释放的炎性介质损伤血管内皮和凝血系统（血瘀络阻证），继而引起全身毛细血管渗漏综合征（络损血瘀水滞证）是严重脓毒症、脓毒性休克发生的主要病理生理基础。而活血化瘀通络法及代表方药血必净注射液或血府逐瘀汤、通心络胶囊，能够修复血管内皮损伤，保护血管内皮；恢复凝血和纤溶系统的动态平衡。所以应作为防治严重脓毒症、脓毒性休克、MODS的重要药物，全病程应用。 5.3 对症治疗及器官支持治疗 对症治疗包括代谢支持，维持机体水、电解质及酸碱平衡。当发生器官功能不全或衰竭时须及时正确采用器