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尿路感染第八版内科学
临床表现(二) 是尿路感染中常见的临床类型,主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。 急性肾盂肾炎 (1)全身表现:起病急骤、畏寒、全身酸痛、乏力、高热、体温多在38℃以上。 (2)泌尿系统表现:尿频、尿急、尿痛 下腹部不适,腰痛, 肾区叩击痛,可有脓尿、血尿。 (3)并发症 急性肾盂肾炎 临床表现(二) 季 肋 点: 第十肋前端, 相当于肾盂位置。 上输尿管点: 脐水平线上腹直肌外缘。 中输尿管点: 在髂前上棘水平腹直肌外缘, 相当于输尿管第二狭窄处。 肋 脊 点: 背部第12肋与脊柱的交角的顶点。 肋 腰 点: 第12肋与与腰肌外缘的交角顶点。 查体常见压痛点 尿路感染 肾乳头坏死:高热、剧烈腰痛、血尿、坏死组织排出 肾周围脓肿:原有症状加重,单侧腰痛明显,向健侧弯腰时疼痛加重 * 急性肾盂肾炎病理 以肾盂和肾间质为主的急性化脓性炎症,可单侧或双侧肾脏受累 表面:数目不一,大小不等,分布不均,黄白色小化脓灶,脓肿周围充血出血带,大彩肾 切面:肾盂、肾盏粘膜化脓 黄色脓性条纹沿管道放射分布 * 肾盂肾炎 Normal 临床表现(二) 慢性肾盂肾炎 临床表现复杂,全身及泌尿系统局部表现均不典型。 一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史,后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现(夜尿增多、低比重尿)。 急性发作时患者症状明显,类似急性肾盂肾炎。 病情持续可发展为慢性肾衰。 影像学检查:有局灶的肾皮质瘢痕,伴有相应的肾盏变形。 肾盂静脉造影 慢性肾盂肾炎 临床表现(三) 有真性细菌尿而无尿感症状,常于尿检时发现。 多见于老年人和孕妇,超过六十岁的妇女可达10%。 菌尿可来自膀胱或肾,致病菌多为大肠杆菌,患者可长期无症状,尿常规可无明显异常,但尿培养有真性菌尿。 细菌尿本身不会影响老年人的寿命,如不治疗,约20%会发生急性肾盂肾炎。 无症状性菌尿 尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 症状 肋脊角 压痛/叩痛 实验室 检查 急性肾 盂肾炎 有 有 可有 有,也 可无 有 血WBC↑ ESR↑尿中WBC ↑ 尿培养阳性,血培养可阳性,肾浓缩功能↓,可恢复 膀胱炎 有 无 30% 无 无 尿WBC↑,血培阴性,尿培养阳性 无症状 细菌尿 无 无 无 无 无 仅有细菌尿 临床表现 比较鉴别 实验室及其他检查 一、尿常规:白细胞尿、血尿、脓尿(不能单独诊断) 蛋白阴性或微量 白细胞管型有助于肾盂肾炎的诊断 二、尿细菌学检查(定量): 1、标本采集:清洁中段尿培养 2、真性菌尿:排除假阳性的前提下,105/ml; (可疑阳性:104~105/ml;污染104/ml) 膀胱穿刺尿培养无假阳性,是诊断的金标准 三、血液检查:急性肾盂肾炎白细胞增高,核左移 ESR增快 血培养可能阳性 四、影像学检查: 1、IVP:寻找易感因素 慢性肾盂肾炎:肾盂肾盏变形、缩窄,外形凹凸不平,两肾大小不等 2、B超:可确定肾周积液、肾大小以及肾实质的细节诊断准确率可达91% 3、CT:疑有占位性病变时可用 假阳性见于:中前尿收集不规范,尿被白带污染;尿培养在室温超过1h才检验,检验技术有失误。 假阴性见于:患者1周内用过抗生素;尿液在膀胱内停留不足6h;收集标本时,消毒药不慎混入尿标本内。 * 白细胞尿(脓尿) 指清洁尿标本沉渣的WBC≥5个/HP 脓尿对尿感诊断有一定帮助,但由于白带污染,间质性肾炎,结核杆菌、真菌及衣原体感染均可出现,因此不能单纯依靠脓尿确诊尿感。 应用抗生素前或停药 5天后 尿在膀胱内6-8小 时,晨起第一次尿 严格无菌操作, 清洁外阴 尿在1小时内送检 清洁中段尿培养 适 应 症 女 性 复发的尿感 疑为复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎 感染持续存在,对治疗反应差 目 的 找寻有否能用外科手术纠正的易感因素 男 性 首次尿感亦应作IVP 经静脉肾盂造影 尿路 刺激征 腰痛
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