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切开肺裂前部 左肺下叶动脉： 1.上叶后段 2.背段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉 切开斜裂后部 1.主动脉 2.肺动脉 常见样式（左图） 1.舌段动脉 少见样式（右图） 舌段动脉起自基底干 1.被段动脉残端 2.舍段动脉 第二步：静脉 暴露下肺静脉 第三步：支气管 1.基底段动脉残端 2.下叶支气管 3.下肺静脉残端 4.上叶支气管 5.主动脉 左肺上叶切除：解剖标识 第一步：肺裂和舌段动脉 在舌段动脉的前表面与前纵隔胸膜之间开辟通路，打开斜裂前部（在上肺静脉1 、下肺静脉2之间） 下面观 1.上肺静脉 2.下肺静脉 3.心包 上面观 1.舌段动脉 2.肺裂前部 确认舌段动脉3 （起始部变异极大） 1.主动脉 2.后段动脉 3.舌段动脉 4.基底段动脉 第二步：暴露后段动脉 1.后段动脉 2.舌段动脉残端 分离后段动脉 1.主动脉 2.后段动脉 3.基底段动脉 最上后段动脉 1.主动脉 2.后段动脉残端 3.最上后段动脉 4.上叶支气管 5.舌段支气管 6.舌段动脉残端 第三步：前干 暴露后段动脉和前干 1.主动脉 2.前干 3.最上后段动脉 辨认前干 1.主动脉弓 2.最上后段动脉残端 3.前干 第四步：上肺静脉 第五步：上叶支气管 1.上叶支气管 2.后段动脉 3.前干 4.上肺静脉 左肺上叶切除 支气管 支气管位于后方，是最后切断的结构 动脉 左上叶动脉变异最多，分出1-7支：前干和后段动脉 静脉 极少数情况下左肺静脉为单支 有下列异常，应考虑开胸术 前干分支极短，特别是部分被叶支气管遮蔽情况下。 淋巴结粘连 淋巴结清扫 系统淋巴结清扫： 1.切除肺门和肺内淋巴结 2.切除纵隔脂肪，以及包含其中的淋巴结 淋巴结清扫标准 对于右肺肿瘤，以右上叶支气管，右锁骨下动脉，上腔静脉和气管为界，清除范围内所有淋巴结(2R和4R) 对于左肺肿瘤，清除膈神经，迷走神经和主动脉弓顶范围内所有淋巴结（第5、6组） 无论为何侧，均应清除第7-11组淋巴结 腔镜下淋巴结解剖 第11组淋巴结 避免撕裂、弄碎淋巴结—渗血 大量渗血—纱布压迫止血 炎性或癌侵时，要注意！ 第10组：右上叶起始处支气管旁淋巴结 勿损伤支气管和撕裂支气管动脉 1.上腔静脉 2.奇静脉弓 3.右上叶支气管 第8、9组： 避免损伤食管和下肺静脉 1.下腔静脉 2.膈神经 3.食管 4.膈肌 第7组（左侧） 建议切肺前清扫此组淋巴结 图：隆突下完全清扫后情景 1.左主支气管 2.右主支气管 3.食管 第7组：右侧 虚线为切开处 1.中间干支气管 2.食管 隆突下完全清扫后（右侧） 1.左主支气管 2.右主支气管 3.食管 第5、6组：辨认膈神经和迷走神经 虚线为胸膜切开处 1.膈神经 2.迷走神经 3.动脉韧带 第5、6组 1.锁骨下动脉 2.膈神经 3.迷走神经 4.主动脉弓 5.肺动脉 第5、6组 暴露迷走神经与膈神经 1.主动脉弓 2.迷走神经 3.喉返神经 2R和4R组 胸膜切开处（虚线） 下：奇静脉弓 上：锁骨下动脉可看到的最低部分 前：上腔静脉后缘 后：气管后缘 1.锁骨下动脉 2.上腔静脉 3.食管 4.气管 5.膈神经 6.迷走神经 7.胸内静脉 8.胸内动脉 9.奇静脉弓 2R和4R组 起自上腔静脉的微小静脉（箭头） 1.上腔静脉 注意：勿撕脱起自上腔静脉的小静脉分支 2R和4R组 1.上腔静脉 2.食管 3.气管 4.迷走神经 5.膈神经 6.奇静脉弓 7. 支气管残端 2R和4R完全清除后图示 1.上腔静脉 2.气管 3.膈神经 4.迷走神经 5.奇静脉弓 6.右主支气管 河南省人民医院胸外科 VATS下肺叶切除图解 切口的选择 3个切口 腋前线和锁骨中线之间第4肋间（中上叶切除）或第5肋间(下叶切除) 肩胛下角 腋中线第7肋间置入胸腔镜 3个切口大致呈一等边三角形，与病灶呈倒锥体状 右肺上叶切除-解剖标识 右肺上叶切除技术-前入路 第一步：肺门 1.奇静脉弓 2.上腔静脉 3.膈神经 辨认中叶静脉（箭头） 不推荐首先结扎上叶静脉 （除非是中叶） 暴露上肺静脉与前干 1.奇静脉弓 2.前干 3.膈神经 4.上肺静脉 第二步：打开斜裂后部， 暴露后升动脉 1，3.打开的斜裂 2.奇静脉 4.右上叶支气管 右肺上叶切除：打开斜裂后部，暴露后升动脉 右肺中叶切除：打开斜裂与水平裂交界处 右肺下叶切除：打开斜裂中部 第三步：支气管 1.中间干支气管 2.右上叶支气管 牵拉肺叶暴露支气管 使用钝头直角环绕上叶支气管 起始处钉合上叶支气管 第四步：游离下肺韧带，固定中叶 1.食管 2.肺韧带 3.下腔静