(UC SHIP) UC Santa Cruz 的学生及其承保家属 - UCSC Student .PDF

Anthem Blue Cross : University of California Student Health Insurance Plan (UC SHIP) UC Santa Cruz 的学生及其承保家属 承保期限自 2016 年 8 月 1 日起 福利和承保范围摘要：计划承保范围及费用 承保对象：学生/家庭 | 计划类型：PPO 这只是一份摘要。如果您需要了解有关您的承保范围和费用的详情，请访问 /ucship/plan-documents/ 或拨打 1-866-940-8306 获取保单内的完整条款或计划文件。 重要问题 答案 为何重要： 对于网络内和网络外医疗服务提供者： 每人 300 美元或每个家庭 600 美元。 您必须支付所有费用直至达到自付额金额，之后本计划才开始为您使用 自付额不适用于网络内预防性服务、医生 的承保服务支付费用。请查看您的保单或计划文件，了解自付额何时重 总自付额是多少？ 诊室就诊、复健或康复、网络内和网络外 新开始计算（通常为 1 月 1 日，但也可能有例外）。请参阅从第2 页 的急救或紧急护理、医疗疏散、遣返或处 开始的图表，了解达到自付额后，您需支付的承保服务费用。 方药。 具体服务是否有其他 是。小儿牙科：每人60 美元或每个家庭 您必须支付这些服务的所有费用直至达到特定的自付额金额，之后本计 的自付额？ 120 美元 划才开始为这些服务支付费用。 是。对于网络内医疗服务提供者： 每人 3,000 美元或每个家庭 6,000 美 在我支付的费用中是 元。对于网络外医疗服务提供者：每人6, 自费限额是您在保单期限内（通常为一年）为承保服务费用所支付的最 否有自费限额？ 000 美元或每个家庭 12,000 美元。对 高份额。此限额有助于您规划健康护理费用。 于小儿牙科：每人 1,000 美元或每个家 庭 2,000 美元。 自费限额不包括哪些 保费、差额缴费费用及本计划不承保的医 即便您支付这些费用，这些费用也不会计入自费限额中。 项目？ 疗保健费用。 本计划支付额是否有 从第 2 页开始的图表描述了本计划将为特定的承保服务（如诊所就诊） 否。 总年度限制？ 支付的所有限额。 是。学生请联系 Student Health Servi 如果您使用网络内医生或其他健康护理医疗服务提供者，本计划将支付 c e s 承保服务的部分或全部费用。请注意，您的网络内医生或医院可能使用 本计划是否使用医疗 （学生健康服务处，SHS）。家属请拨打8 网络外医疗服务提供者进行一些服务。对于在其网络内的医疗服务提供 服务提供者网络？ 66-940-8306，获取网络内医疗服务提供 者，各计划使用术语 “网络内”、首选或 “合约”。请参阅从第2 页 者名单。 开始的图表，了解本计划如何支付不同类型的医疗服务提供者。 若有问题：请拨打 1-866-940-8306 或访问 /ucship。 如果您对本表格中任何带下划线的术语有不清楚之处，请参阅术语表。您可以查看 第 1 页，共 9 页 /ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf 上的术