附表4儿童预防保健检查纪录表.doc

【1.5至2歲】兒童預防保健紀錄表身分證字號 年 月 日(年齡 歲 月) 聯絡電話 現住地址 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 路街 段 巷 弄 號 樓 身長/身高 公分( 百分位 公斤( 百分位 公分( 百分位 A4.會指出至少三個身體部位嗎？例如：眼睛、嘴巴、手。 □ A5.會聽從簡單的口頭指令嗎？例如：「拿去給哥哥」、「去拿鞋鞋」。 □ A6.會模仿大人使用家裡的用具或做家事嗎？例如：聽電話、拿梳子梳頭、拿布擦桌子。 □ A7.會用肢體動作表達嗎？例如：點頭謝謝、揮手再見。 □ A8.會用手去指有趣的東西，與別人分享嗎？ □ A9.玩遊戲時會用相似物品取代正確的玩具嗎？例如：拿積木當汽車 □ 健保卡 就醫序號 特約醫事 機構代碼 註：本紀錄表填表方式請參照「兒童預防保健檢查紀錄電子檔申報格式」；並留存乙份於病歷。 【3至7歲】兒童預防保健紀錄表身分證字號 年 月 日(年齡 歲 月) 聯絡電話 現住地址 縣市 鄉鎮市區 村里 鄰 路街 段 巷 弄 號 樓 身長/身高 公分 ( 百分位 公斤 ( 百分位 B3.會畫圓形嗎？ □ B4.會唸或唱一首完整的兒歌嗎？ □ B5.說話時會正確的使用代名詞「你」、「我」、「他」嗎？ □ B6.會自己去廁所尿尿嗎？ □ B7.會自己解開扣子，脫掉衣服嗎？ □ B8.會用肢體動作表達嗎？例如：點頭謝謝、揮手再見。 □ B9.會聽從簡單的口頭指令嗎？例如：「拿去給哥哥」、「去拿鞋鞋」。 □ B10.說話表達正常 B11.能說出1個顏色，並說出3個圖形名稱（例如：鞋子、飛機、魚…等）？ □ 4-7歲家長紀錄事項「發展狀況」異常題項 C1.會單腳跳嗎？ □ C2.會一腳一階上下樓梯嗎？ □ C3.會用剪刀剪紙嗎？ □ C4.玩家家酒時會扮演爸爸、媽媽或其他大人的模樣（4歲半以上）。 □ C5.會自己穿衣服並扣上釦子嗎？ □ C6.會用肢體動作表達嗎？例如：點頭謝謝、揮手再見。 □ C7.會聽從簡單的口頭指令嗎？例如：「拿去給哥哥」、「去拿鞋鞋」。 □ C8.說話表達正常 C9.能說出4個顏色，並模仿畫出3個圖形（如：□△◇＋）嗎？ □ 健保卡 就醫序號 特約醫事 機構代碼 註：本紀錄表填表方式請參照「兒童預防保健檢查紀錄電子檔申報格式」；並留存乙份於病歷。 24 【附表四】