汽车保险索偿申请表 - Kwiksure.PDF

香港總行 : 香港 中環紅棉路８號東 昌大廈１７樓 閩 信 保 險 有 限 公 司 電話 : (852) 2521 5671 傳真 : (852) 2526 7364, 2179 5078 澳門分行 : 澳門羅保博士街 1–3 號國際銀行大廈27 樓 MIN XIN INSURANCE COMPANY LIMITED 電話 : (853) 305684-6 傳真 : (853) 305600 (A WHOLLY OWNED SUBSIDIARY OF MIN XIN HOLDINGS LIMITED) 福州代表 : 福建省福州市古 田路１２１號華福大廈２５層Ｃ２ (INCORPORATED IN HONG KONG) 電話 : (591) 3333611-2 傳真 : (591) 3333610 汽車意外報告書 請於意外發生後之三十天內填妥此報告書 保單號碼 並交回本公司。 保險代理 保戶 姓名 職業 地址 住宅電話號碼 辦公室電話號碼 駕駛人(請附身分證 、駕駛執照 、呼氣報告及口供副本) 姓名 聯絡電話 出生日期 職業 地址 得保戶(同意/ 授意) 下駕駛 (是/ 否) 與保戶之關係 駕駛經驗之總共年數 意外前曾服用任何藥物或含有酒精飲品(有/ 否) 請註明及份量 曾進行呼氣測試(有/ 否) 度數為 於過去3 年內曾否因: (1) 發生交通意外被判有罪(有/ 沒有) 如有，請詳述 (2) 觸犯交通法例被檢控/ 罰款/ 扣分/ 停牌(有/ 沒有) 如有，請詳述 意外發生之詳情 日期 時間 (上午/ 下午) 天氣狀況 受保車輛在意外事件發生前之行駛時速為每小時 公哩 地點 車牌編號 年份 製造商 型號 在發生意外事件時，該車乃作(私人/ 商業/ 租賃) 之用途 請詳述該次意外事件如何發生 意外發生過程略圖 第一頁，共二頁 受保車輛損壞情形 請盡所能詳述損壞情形 該車意外後有否給警方扣留驗車 目前該車停放何處 修理車房之名稱及電話 修理費估計約為 * 估價單必須先交本公司審查及批准後方可開工修理 其他汽車之損壞 涉及汽車車主或駕駛人之姓名及住址 汽車編號/ 廠名/ 型號 簡述損壞情形 1) 2) 3) 4) 傷者 此意外是否涉及第三者人身傷亡( 是/ 否) 所涉及傷者數目： *如涉及傷者請填附加頁。若涉及多名傷者，則每一傷者填寫一份附加頁 對其他財物之損壞 其他受損財物物主之姓名及地址 簡述損壞情形 警察局報告 報案警署名稱 報案日期及案件編號 警員姓名或編號 駕駛人或證人有否提出指控 見證人 請詳述每位見證人及在場目擊此意外事件者之姓名及地址 司機意見 以司機意見, 認為誰人導致及需要對該次交通意外負責?