美国医疗服务及医疗保险之概括-中国医疗保险研究会.PPT

Source: Cost Shift: BSC contracted facility population (using the OSHPD quarterly data for Q3 2008- Q2 2009) * Source: Cost Shift: BSC contracted facility population (using the OSHPD quarterly data for Q3 2008- Q2 2009) * March 23, 2010: Any eligible group or individual plan that was in effect on or before March 23, 2010, when health reform was enacted. The law provides that grandfathered plans do not need to comply with certain reform provisions as long as the plan was in effect on or before March 23 and meets all grandfathering requirements. March 23, 2010: Any eligible group or individual plan that was in effect on or before March 23, 2010, when health reform was enacted. The law provides that grandfathered plans do not need to comply with certain reform provisions as long as the plan was in effect on or before March 23 and meets all grandfathering requirements. page * 面对面会议 方案的财务分析 (模型) 反提 案 面对面 会议 反提 案 开始 讨论 医院的原始方案 方案的财务分析（服务、分析和管理的成本 口头 同意 谈判过程 page * 口头 同意 书面 同意 支付和报销处理条款说明和价格表 正式生效。 开始服务并支付和报销 双方输入条款和价格, 确定给付方式 谈判过程(继续) page * 医疗保险公司主要给付方式 按医院划价的百分比：Percentage of Billed Charges 按人头定额预付：Capitation 综合性预算： Global Budget 按病种付费：DRG/Case Rate 固定每天住院费：Per Diem 特殊安排，额外支付：Exception/Stop Loss 捆绑付费：Bundle Payment 住院病人主要支付方法之一： 固定每天住院费 支付不超过保险覆盖的费用 根据病种支付每个住院日的最高费用 内科／外科 重症监护 急诊 新生儿重症监护 产科 可预见的费用 page * 住院病人主要支付方法之一： 按病种付费 支付不超过保险覆盖的费用 支付每次住院的最高费用，无论住院长短以及治疗方式和数量 page * 住院病人主要支付方法： 额外支付 当保险覆盖的费用超过了止损界限时，提供额外补偿，其目的是对患有重大疾病住院的患者提供保护 每天最大需求特性 不包括的疾病费用 罕见并发症 page * 医院门诊病人服务和支付 服务 门诊手术 治疗 急诊 诊断性检查、化验和影像学诊断 支付 按医院划价 按服务固定价格 按划价的百分比，最高封顶 按划价的百分比 按人头按月预付 page * 当前保险公司支付医院方式大体分布 住院患者 固定费用,无超过止损限额 含有固定费用以及每日最高止损限额 按医院划价百分比 门诊患者 按合同收费标准（固定费用） 按医院划价百分比,但有最高限额 按医院划价百分比 page * 当前保险公司支付医生方式 健康维护组织（HMO） 按人头按月固定付费（预付） 筹资并提供治疗 承担保险公司委托的责任 优先医疗提供者组织（PPO） 接受保险公司的价格 接受审核及使用管理 不能向病人收差额 page * HMO-医生服务按病人人头预付固定额 每月付给医师团体每个保户固定的费用，用于初级保健和专科诊疗费用（包含一定的辅助服务费） 医师团体负责专业的服务费 保险公司支付医院费用 不论实际产生了多少服务 无论任何年龄、性别和福利计划 质量奖金计划 双风险/全风险 保险按人头计酬的方式给医师团体支付专业服务费和医院费用 page * 保险公司的