腹膜透析并发症和处理原则.doc

一、导管相关并发症? （一）植管及早期导管相关并发症 ?1.切口感染：切口感染这一并发症较少见，但一旦发生就有可能影响植管的质量。致病菌主要为金黄色葡萄球菌及假单胞菌属。防预措施主要包括预防性应用抗生素；术中彻底止血；缝合紧密不留死腔；术后及时换药更换辅料。 ? ???2.腹腔脏器损伤及穿孔：该并发症极少见。植管操作过程中可能损伤大肠、小肠、肠系膜动脉、腹主动脉、膀胱及其他腹腔脏器。多见于穿刺植管（盲管），少见于解剖法植管。预防性措施包括：术中操作时动作应轻柔；避免任何粗暴的动作；术前应嘱患者排空膀胱并证实膀胱是否充盈；采用穿刺植管时，切记先向腹腔内灌注一定量的腹膜透析液，有条件的应尽量避免穿刺植管。 3.血性引流液：此并发症少见，主要为术中止血不彻底所致。一般出血部位为腹前壁，如腹膜外或腹直肌内血管的损伤导致腹膜外仍有持续渗血，通过未缝扎紧的荷包口流向腹壁；如切除大网膜后，未予以充分肯定的缝扎或缝扎不紧，结扎线脱落亦可导致腹腔内出血。血性引流液的处理方法：采用为加温的腹膜透析液反复冲洗腹腔，可达到使腹腔内的血管收缩，同时可减少出血部位的出血；避免使用抗凝药物；在向腹腔内灌注腹透液后，用腹带加压包扎腹膜；经过上述处理后，仍为血性引流液，则应打开伤口找出出血部位加以止血。此外，女性患者在月经期内可以出现血性引流液，当月经干净以后引流液变清，其原因为月经血流经输卵管伞端排入腹腔所致。 4.腹痛：腹痛可表现为局限性或弥漫性腹痛。植管后出现切口周围疼痛，可用镇定剂控制，其意义不大。有3%～4%的患者可出项会阴部及肛周部位的疼痛，尤其在灌入腹膜透析液和引流腹膜透析液即将结束时更为明显，这主要是因为植管时导管腹内末端刺激该部位的腹膜所致，一般于植管后1～2周自动消失。处理的方法：将灌入液体和引流液体的速度减慢，可减少这种疼痛；如果疼痛严重并持续时间较长应将导管腹内段向外拔出1cm左右，这种疼痛即可缓解或消失。透析液温度过高或过低可引起弥漫性腹痛，因此最好将透析液的温度控制在37℃左右。个别患者可能因腹膜透析液偏酸性而导致透析液灌入时的疼痛，可加入碳酸氢盐（5～25mmol/L）提高透析液的pH值。 5.肠梗阻：腹膜透析在导管植入后可发生不完全性肠梗阻，一般在置管后24～36小时内发生。 6.早期腹透液渗漏：植管后的30天内发生的腹透液渗漏称为早期腹透液渗漏。据国外文献报道，在行正中切口的患者中，可有7%~29%发生早期腹透液渗漏，而行旁正中切口者中仅占6.5%。发生腹透液渗漏的危险因素包括：肥胖、糖尿病、年龄﹥60岁、多产妇、长期应用类固醇类药物、多次植管等。表现为导管周围渗漏，前腹壁局限性水肿及引流量少。出现早期渗漏增加隧道感染和腹膜炎的危险性，常需要预防性使用抗生素，可暂停CAPD,改小剂量卧位IPD或NIPD，如渗漏较多，可停止腹膜透析2周，改作血液透析，大多数渗漏可得到解决。难治性渗漏少见，一旦发生这种情况，需进行CT扫描明确渗漏部位，并需进行必要的外科手术修复，必要时需重新植管。笔者认为腹透液渗漏与植管的经验及腹膜荷包固定导管有密切关系。 7.伤口血肿：在切口及皮下隧道形成血肿的原因有:患者有出血倾向、高血压或操作者技术不熟练，如术中为正确止血等。血肿可导致伤口愈合延迟，感染及早期腹透液渗漏。 8.腹膜透析液引流不畅：腹膜透析液引流不畅在慢性维持性腹膜透析中较为少见，尤其以植管后2周内为常见，可表现为单向或双向阻塞。单向阻塞最为常见，主要表现为透析液灌入腹腔通畅，而引流不出。双向阻塞表现为腹膜透析液灌入或引流均不通畅。 （1）腹膜透析液引流不畅的原因： 1）大网膜阻塞导管：这种阻塞通常发生在手术植管后不久，可能与新的腹膜透析导管的生物相容性有一定的关系。当腹膜透析导管植入腹膜后，经过一段时间，导管外表的蛋白生物膜形成后，可减少大网膜对导管的包裹。当大网膜阻塞导管中部以下侧孔并将导管内腔阻塞，则出现单向阻塞。通常直形管比卷曲管更为多见，因此有的透析单位在采用直管植管是，常规将腹膜口部位膨出的大网膜切除。 2）蛋白凝块或纤维块阻塞导管：一部分患者腹透液引流不畅是由于蛋白凝块或纤维块阻塞导管内腔所致。早期导管阻塞常可由于血块的阻塞所致，几天后可能可以缓解。纤维块阻塞可见于以后的腹膜透析过程中，尤以发生腹膜炎时常见，腹膜炎后或曾多次植管的患者可由于组织残缺或粘练物也可阻塞导管，但不是阻塞的常见原因。 3）输卵管伞包裹导管：在一些女性患者，其导管引流不畅可由于活动度过大的输卵管伞阻塞侧孔或导管内腔所致，其表现与大网膜包裹相似。 4）患者便秘或膀胱充盈时：可使部分患者出现暂时性腹膜透析液引流障碍，这是由于充盈的膀胱或者充盈的结肠压迫导管腹腔末端所致。 5)导管移位：导管移位是指导管的腹腔段漂移上真骨盆，所以俗称漂管。相当一部分导管移位是由