第三章 伴焦虑双相II型障碍病例讨论.pptVIP

病例 1：伴有焦虑的双相 II 型障碍 精神科医生所获得的信息 John，48岁，由一名精神科医生用氟西汀治疗抑郁症状达两个月 该精神科医生获悉John有睡眠问题，遂为其处方了唑吡坦 10 mg 睡前服用 此后的变化 该患者的妻子为其丈夫一直以来的睡眠和觉醒时间不规则而打电话向精神科医生反映情况，患者为其妻子给医生打电话一事大发雷霆 该患者在随后就诊时称，他每晚只睡4个小时，他正打算开一个新的电脑支持公司，并每天在其电脑上为此忙碌12小时以上。该精神科医生注意到患者有言语急迫的现象 诊断修正为双相障碍 - 躁狂发作 躁狂/轻躁狂的证据 患者有超过15 次的轻躁狂发作 其中至少一次发作很可能符合躁狂诊断标准： 喜欢追逐冒险事务、过度花销、思维和语言加速、头脑中想法过多、易怒、晚上参与活动过多 在大学就读期间驾车发生过6次事故，并有性混乱行为 曾因其所表现出来的精力与领导才干，在管理层做到很高的职位，后因工作表现变得乖张导致其失业 治疗史：药物使用情况 服用锂盐、卡马西平、氯氮平、奥氮平、氟哌啶醇和齐拉西酮不能耐受 丙戊酸盐可控制其躁狂症状 大多数抗抑郁药物无效，丁胺苯丙酮疗效最佳 拉莫三嗪能部分缓解抑郁 患者对利培酮能够很好耐受，该药也能有效地抗精神病性症状，但是剂量1 mg时出现锥体外系症状 苯二氮卓类、羟嗪、抗胆碱药物过量使用 病程特点 有6年时间无躁狂发作 就诊不规则，时而频频就诊，时而拖延就诊 对其躁狂症状认识不足，其躁狂症状短暂且伴随有睡眠节律紊乱 在持久的轻微抑郁过程中，间有恐惧、焦虑症状 当前用药情况 丙戊酸盐 1000 mg，睡前服用 拉莫三嗪 200 mg ，晨起服用 氯硝西泮 0.5 mg ，睡前服用 加巴喷丁 300 mg，每日两次 喹硫平25 mg ，睡前服用 有关病情控制方面的问题（一） 焦虑症状对整体疗效可能会有什么影响？ 对此患者的焦虑症状，您将使用何种药物治疗方案？ 何种健康教育和咨询方法可能奏效？ 有关病情控制方面的问题（二） 改善患者依从性的具体做法有哪些？ 怎样减轻患者亚综合征程度的躁狂症状？ 用什么方法可使患者抑郁心境进一步改善？ 采取何种积极行动可能会改善患者功能？ 何种治疗方案可能会对患者病情有益？ 对患者病情控制不理想这种状态，有哪些因素可能在起作用？ 对患者病情进行评估的主要意义 病情评估的主要意义（一） 有抑郁症状的患者通常不会主动诉述其存在明确的轻躁狂/躁狂症状表现 对所有患焦虑或抑郁的患者均需询问其是否有过躁狂/轻躁狂症状，尤其是起病较早或其抑郁/焦虑较为持续的患者 冲动行为导致的后果、奔逸性思维以及在某一领域卓有成就常提示为双相障碍 病情评估的主要意义（二） 在DSM-IV诊断标准中并未强调前述症状，例如没有将性活动增强作为症状标准之一 尤其要向那些具有可能与双相障碍相伴随的表现（例如：物质滥用、行为紊乱、B簇人格障碍）的患者询问这些问题 患持久性抑郁和反复发作性抑郁的患者常具有与双相 I 型和 II 型障碍患者相似的家族史 伴双相障碍的焦虑的生物学基础及生活经历 恐惧性情绪较明显1 对创伤性生活事件的负面影响具有遗传易感性（5HT转运体C基因呈s/s或s/l基因型） 伴有下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能失调2 疗效不佳的双相障碍伴有皮质醇浓度升高3 早期的创伤经历会使抗抑郁药物的疗效减弱，但心理治疗却可使患者病情改善4 Bowden CL. Psychiatr Serv 2001; 52: 51–55.Sato T, et al. Acta Psychiatr Scand 2003; 107: 268–274. Akiskal HS, Mallya G. Psychopharm Bull 1987; 23: 68–73. Hariri AR, et al. Science 2002; 297(5580): 400–403. Swann AC, et al. Acta Psychiatr Scand 1992; 85(4): 270–274. Young AH. Stress 2004; 7(4): 205–208. Nemeroff CB, et al. Proc Natl Acad Sci USA 2003; 100(24): 14293–14296. 复发的时间（月） 24 18 12 6 % 患者 100 80 60 40 20 治疗组 对照组 N=120 p0.003 Colom F, et al. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 402–407. 0 0 药物和心理健康教育联合治疗 药物和心理健康教育联合治疗 N=120 THINK BIPOLAR 此张幻灯详细提供了这名患者躁狂、轻躁狂发作的证据。 上述几