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护理文书书写格式与内容 横峰县人民医院护理部 占艳 2010年12月26日 主 要 内 容 护理文书的概念 护理文书记录的意义和重要性 规范护理文件书写的依据、原则及要求 护理文书的组成 护理文书的概念 护理文书：是指从病人入院建立护理文书之时起，到整理归档之前。 关于护理临时文书概念的解释： 由于护理活动中存在着分工和协作，不可避免地存在一些中间环节，需要履行文字手续，形成一些临时文书，而这些文书一旦达到了具体护理行为的目的之后就没有存在的价值，医院一般不予保存。 正式文书：如体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单、血糖监测单等 临时文书：如医嘱执行单、巡视卡、翻身卡等 护理文书书写的意义和重要性 (一)意义 1、法律依据 2、考核 3、评估 4、研究 5、教学 （二）重要性 1、完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2、规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3、规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。 4、规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5、规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量， 保障了护理安全。 6、规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 规范护理文件书写的依据、原则及要求 (一)依据 1、《医疗事故处理条例》： 第十条：患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生部门规定的其它病历资料。 从护理角度审视，这一规定包含4点含义 从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。 病历中所有有关护理文件资料统称为护理记录。 护理记录为客观记录。 病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据。 2、《病历书写基本规范》：是护理文件书写的指南。 3、《江西省病历书写规范（试行）》 (二)原则 1、客观：就是病人所患疾病实实在在反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施，用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，以保证记录的时效性。 5、完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 （三）??? 要求 1.护理护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛盾。使用蓝黑墨水或碳素墨水。 ??? 2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 ?3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名。? 4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 ??? 5．实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。 ??? 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单（含危重患者护理记录单）、护理评估单、血糖监测单。 护理文书的组成 体温单 医嘱单 护理记录单（含病重病危护理） 护理评估单 手术清点记录 血糖监测单 血液透析治疗记录单 推荐使用患者导管意外危险因素评估单、患者跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档 （一）? 体温单 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院、手术、分娩后天数；入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 填写说明如下： 1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、碳素墨水书写；药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数