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48 救護車輛派遣失效之事故分析 救護車輛派遣失效之事故分析 1 1 2 3 黃仲謙 阮成偉 哈多吉 何憲欽 前言：救護資源趕不上需求的窘境，加上濫用，讓資源問題顯得困難、嚴峻。過 去曾有人力不足引起關切的重大事件，如只能先派火災車輛，而不派遣救 護車、全國檢討人力，某縣市提出尚缺 1,300名員額等訊息。除民眾與救 護體系，醫院也佔有很大角色，應加強消 防與各級醫院間溝通協調，互做 交流及建議，以提升品質。本研究希望藉由根本原因分析，探討救護車派 遣失效事件，了解根本原因提出改善方法。 方法：本研究透過根本原因分析進行案例報告，並建立（1）事件時序表（2 ）異 常事件決策樹（ 3 ）風險矩陣（5 ）事件要因分析 （6 ）安全屏障及改善方 法。 結果：（1）消防局因素：人員不足。（2 ）醫院因素：醫院扣床。 （3 ）民眾因素： 指定醫院、非危急個案救護過多。 結論：事件突顯（ 1）救護資源嚴重不足，且多來自人員不足（2 ）醫療資源不足 大多是因急診滿床，造成同仁陪病患一起等床。（3 ）使用者端則依統計， 每年救護比例約80％屬非危急個案，近年救護比例 100 年成長9.26％， 更甚者竟有 220,449件不送醫，比例高達 10.24％，造成浪費。有品質的 救護，需從派遣、人員專業、使用者、醫院各方面努力，好比生命之鏈， 缺一不可。 關鍵字：根本原因分析，救護車派遣，人力不足，救護資源 _____________________________________________________________________ 收件日期: 102 年01月 31日 接受刊載: 102年03月 01日 1 新北市政府消防局 2 新光吳火獅紀念醫院 3 馬偕紀念醫院 通訊及抽印本索取 ：哈多吉醫師 台北市士林區文昌路 95號 新光醫院外科加護病房 電話： 0968-995-204 E-mail: dorjiha@ 救護車輛派遣失效之事故分析 49 研究以 RCA 作為案例分析工具。RCA 前言 的原理是裡用邏輯找出問題根本原因，並 探討安全屏障及失效原因，並作為執行改 消防工作包含救災與救護兩大任務， 善行動的參考依據。RCA 在 1997 年經由 但近年救災次數逐漸下降，救護量卻大幅 美國醫療照護機構評鑑聯合委員會（Joint 增加，因此造成救護資源趕不上救護需求 Commission on Accreditation of 的窘境，加上眾所皆知的救護濫用，讓救 Healthcare Organization；簡稱JCAHO ） 護資源的問題顯得更加困難、嚴峻。有研 推廣。RCA 操作程序包括（1 ）事件時序 究即指出，台灣消防及救護人力不足，且 表（2 ）異常事件決策樹（3 ）風險矩陣（5 ） 1 魚骨圖（事件要因分析圖）（6 ）安全屏障 普遍存在民眾濫用 119 的問題 ，過去也 曾有救護人力不足而登上新聞媒體並引 及失效原因 5 、6 、7 。 起關切的重大事件，如彌陀火警，因人力 不足只能優先派遣火災車輛，而不派遣救 研究結果 2 護車之事件 、北門醫院火警後，全國檢