临床执业医师考试真题解析妇产科第二十一单元女性生殖器损伤.docVIP

第二十一单元 ?女性生殖器损伤性疾病 ? 第一节? 膀胱膨出与直肠膨出 一、病因及病理 ??? 膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁。阴道前壁的支持组织主要是耻骨膀胱宫颈筋膜。阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接且与主韧带相会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置亦起重要作用。分娩时，若上述筋膜、韧带过度伸展或撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，致使阴道支持组织不能恢复正常，膀胱及由于其紧连的阴道前壁上2／3段即可向下膨出，即为膀胱膨出。 ??? 阴道分娩，特别是当第二产程延长时，直肠阴道间的筋膜以及耻骨尾骨肌纤维，长期受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似一盲袋向阴道后壁凸出，即为直肠膨出。 ??? 二、临床表现 ??? 轻者多无明显症状，重者感下坠、腰酸痛，自觉有块状物自阴道脱出，站立过久，下坠感更明显。当尿道膀胱后角变锐时，膀胱膨出同时伴有排尿困难，有尿潴留。当膀胱膨出伴有尿道膀胱后角小时，咳嗽、用力时有张力性尿失禁，尿液可溢出。直肠膨出时排便困难，有时需用手指压膨出的阴道后壁，才能排空大便。 ?? ? 三、诊断依据 ???有明显的症状；阴道检查时阴道口松弛，有陈旧性会阴裂伤，阴道前壁或后壁有呈半球状块膨出；膀胱膨出时，于导尿时可在膨出物内触及导尿管；直肠膨出时，肛门检查指端可进入阴道凸出的盲袋内。 ? ??四、预防和治疗 ???(一)预防? 应正确处理分娩。凡头盆不称者及早行剖宫产；宫口未开全时产妇不要用力或向下屏气；当宫口已开全及时行会阴切开，必要时手术助产结束分娩，以避免第二产程延长；若发生会阴撕裂，应立即修复；产后避免过早参加体力劳动，产后保健操有助于盆底肌及筋膜张力的恢复。 (二)治疗? 无症状的轻度患者无需治疗，重者应行阴道前壁修补术，或行阴道后壁及会阴修补术。 ? 第二节? 子宫脱垂 一、概念 ??? 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂。子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。 ?? ? 二、临床分度 ? ??共分3度： ? ??1度轻型为宫颈外口距离处女膜缘小于4cm，但未达处女膜缘；重型为宫颈已达处女膜缘，但未超出该缘，检查时在阴道口见到宫颈。 ??? Ⅱ度? 轻型为宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型为宫颈及部分宫体已脱出阴道口。 Ⅲ度宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。 ? 【助理2004-2-055】—2子宫脱垂Ⅰ度重型是指（2004） A.宫颈达坐骨棘水平?  B.宫颈达处女膜缘??  C.宫颈距处女膜缘＜3 cm D.宫颈距处女膜缘＜4 cm??  E.宫颈距处女膜缘＞4 cm 答案：B ? 【执业2000-4-115】1子宫脱垂患者，宫颈及部分宫体脱出阴道口，应属 AⅠ度轻 BⅠ度重 CⅡ度轻 DⅡ度重 EⅢ度 答案：D?????????? （答案参见妇产科学第6版374页）。 ? ??? 三、病因 (一)分娩损伤和产褥早期体力劳动为子宫脱垂最主要的发病原因。?? ? 【助理】—1子宫脱垂的主要原因是（2004）?  A.营养不良??????  B.手术损伤??  C.分娩损伤 D.慢性疾病??  E.过度负重 答案：C??? ? ??? (二)长期腹压增加? 长期慢性咳嗽、直肠狭窄所致排便困难、经常超重负荷、盆腔内巨大肿瘤或大量腹水等，均使腹内压力增加，直接作用于子宫，迫使其向下移位。 ??? (三)盆底组织先天发育不良或退行性变? 子宫脱垂偶见于未产妇，甚至处女，其主要原因为先天性盆底组织发育不良所致。老年妇女盆底组织萎缩退化，亦可继发子宫脱垂。 ?? 四、临床表现 ??? 1度患者多无明显不适。Ⅱ、Ⅲ度患者常有程度不等的腰骶部酸痛和下坠感。Ⅱ度患者在行走、劳动、下蹲或排便时，阴道口有块物脱出，经平卧休息，块物可变小或消失。Ⅲ度脱垂者，即使休息后，块物亦不再自行回缩，常需用手推才能还纳至阴道内。若脱出的子宫及阴道粘膜高度水肿，即使用手协助亦难以回纳。由于外阴部有块物脱出，患者行动极为不便，且可因长期摩擦导致宫颈和阴道壁溃疡，甚至出现流血。当溃疡继发感染时，则有脓血分泌物渗出。重度子宫脱垂患者多伴有重度膀胱膨出，故易有尿潴留；若同时有尿道膨出，还可发生张力性尿失禁。 ??? 五、诊断及鉴别诊断 ??? 根据病史和检查不难确诊。妇科检查时应首先判断子宫脱垂的情况而予以分度，并同时了解阴道前、后壁膨出及会阴撕裂的程度。此外，还应判断有无张力性尿失禁。嘱患者不解小便，取截石位，咳嗽后观察有无尿液自尿道口溢出。若见尿液不自主地溢出时，检查者用示、中两指分别轻压尿道两侧，再嘱患者咳嗽，若不复见尿液溢出，则表示患者有张力性尿失禁。 ??? 子宫脱垂应与下列疾病相鉴别：①膀胱膨出；②阴道