病历书写中存在的主要问题.pdfVIP

· 18· 《中国病案))2007年第8卷第12期 护理文件书写质量，防范医患纠纷有所侧重的一面。 模式，实现护理病案零缺陷。 3．2对新上岗护理人员做好岗前业务知识培训及法律知识 总之，护理工作是一项高技术、高风险、高责任、服务性 教育，明确各护理文件书写规范极其重要性，做到真实、准 强的职业，护士只有不断加强法律意识，提高自身素质，规范 确、科学、严谨的书写护理文件，杜绝新上岗人员病历缺陷率 护理行为，强化护理文件的书写规范，不断加强改进护理病 较高现象。 历质量控制管理措施，发挥病案室在质控中的作用，才能减 3．3发挥病案室质控管理人员在质控中的重要作用 在收 少因护理文件书写不当而引发的医患纠纷，才能减少医患纠 取出院病案时，即严格检查不合格护理病案，把好进入终末 纷中因护理文件书写不当而导致的败诉。 质控阶段的前期质控作用，对不合格病案退回病区修正，实 参考文献 ． 行两次终末质控的第一次终末质控，而对此次检查质控的结 1包远梅 提高护理文件书写质量要做到“四性”。中国病案，2005， 果不予评分，从而提高病案的最后终末质控质量检查达标 6(3)：l8一l9 率；同时护理病历存在缺陷由病案室质控管理人员及时召开 2刘艳萍，苏春丽．护理记录中常出现的问题。中国医院管理，2005， 7：25 由护理部组织的护理病历质控小组成员会议，每月及时书面 3赵媚。护理文书存住问题与管理对策。中国卫生质量管理，2005， 反馈病历缺陷，实行PDCA循环病案质量管理措施，把每次 4：34—35 终末质控检查缺陷结果，作为下次PDCA循环的整改管理措 4 吴兰华。浅谈护理文什 j医患纠纷的关系及应对措施。中国病案， 施的新目标，作出护理病历质量管理新计划并实施，为PD． 2005，6(6)：24—25 CA循环提出更高的要求进入下一个循环l5 J。从而使病案质 5 施婉玲．病案质量管理的PDCA循环．中国病案，2007，8(7)：16 量在PDCA循环法每一循环管理之后形成塔尖式质量提高 病历书写中存在的主要问题 330029 南昌市 江西省肿瘤医院 龙福德 摘要 目的为提高医护人员对病历书写的责任意识、法律意识、安全意识，防患医疗纠纷。方法医院病案质控小组对2006年全院出院的 13，200余份病历在终末质控中发现的各项病历书写缺陷经过归纳分析，进行专题讲座。结果通过讲座举例指出病历书写存在的主要问题有 以下内容：l、病历书写中内涵质量书写不到位。2、三级医师查房记录千篇一律。3、上级医师对下级医师书写的病历审阅不认真而盲目签名。 4、拷贝错误。5、部分医师不认真履行自己书写病历的法律责任，而是依赖进修医师、研究生实习医师或试用期住院医师代替自己书写打印病 历。6、影像报告单、化验单、出现打印错误。7、医患沟通不到位，缺乏自我保护的法律意识等。结论提高中青年医师的基础知识水平，加强住 院病历的环节质控，把缺陷弥补在病历形成过程中，有利于提高医疗质量和医疗安全，防患医疗纠纷。 关键词 病历书写；存在问题；整改措施 通过对2006年全院出院13，200余份病案的终末质控， 常，未闻及干湿性 音，心界正常，心率78次／分，律齐无杂 我们归纳分析一年来病历书写存在的主要问题，对全院医护 音，而对胸腔积液、心包积液的体征无任何描述。 人员进行继续教育专题讲座，借此来提高医护人员对病历书 1．2．2某病历，B超、CT等影像报告，心、肝等‘内脏反位’